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各種様式 ~ 労働者派遣事業関係

 

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■派遣元事業所において用いる各種様式
   
      ● 労働者派遣事業許可関係の諸手続および、必要な書類
 
 
 

          キャリア形成支援マニュアル・教育訓練体系等サンプル 

            有効期間の更新

            事業所の新設(要事前相談)

            法人名称の変更 法人所在地の変更

            事業所名称の変更  事業所所在地の変更

            代表者の変更 役員の変更

            代表者・役員の氏名変更 住所変更

            派遣元責任者の変更 氏名・住所変更

            事業報告等

            その他 

 

 
 【平成29年11月1日の制度改正に対応】 
 
様 式  ダウンロード  記入例 

  

 (1) 申請・届出様式

 労働者派遣事業〔許可・許可有効期間〕更新申請書(様式第1号) EXCEL  PDF

 労働者派遣事業計画書(様式第3号)

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 キャリア形成支援制度に関する計画書(様式第3号-2)

EXCEL 

 雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書(様式第3号-3)

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 労働者派遣事業変更届出書 等(様式第5号)

EXCEL  PDF

 労働者派遣事業廃止届出書(様式第8号)

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 海外派遣届出書(様式第13号)

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 (2) 事業報告書等

 法律の改正に伴い
「労働者派遣事業報告書」の記載方法や添付書類などが令和2年6月報告分から
  変わります

労働者派遣事業報告書(様式第11号)
                  (令和2年4月施行 改正労働者派遣法対応)

     入力補助機能つき(様式第11号)
 



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 労働者派遣事業収支決算書(様式第12号)

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 関係派遣先派遣割合報告書(様式第12号-2)

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 (3) その他の様式

 労働者派遣事業の許可申請にあたっての自己チェックの結果について(様式第15号) EXCEL PDF  
 労働者派遣法第7条第1項第4号の財産的基礎に関する要件についての誓約書(様式第16号) WORD PDF  
 労働者派遣事業〔許可・許可有効期間更新〕申請の〔当分の間の措置・3年間の暫定措置〕に関する常時雇用する派遣労働者数の報告について(様式第17号) EXCEL PDF  
 
 

 労働者派遣事業収支決算書(管理用)

  《様式第12号に代えて「貸借対照表及び損益計算書」を提出する場合の表紙》

 WORD

  PDF

 
 役員の履歴書の記載例             PDF
 派遣元責任者の履歴書の記載例       PDF
 情報漏えい等報告書(様式第22号)  WORD

  PDF

 



 
令和2年4月施行 労働者派遣法対応
 
(4)派遣元事業所内で用いる規程等の様式例 様式 記載例 説明
派遣先均等・均衡方式と労使協定方式の概要     PDF
労使協定書 【モデル様式4】 EXCEL PDF PDF
個別労働者派遣契約 【モデル様式5】 EXCEL PDF PDF
待遇に関する説明 義務 【モデル様式6】     PDF
雇入時の明示(均・労共通) 【モデル様式6-1】 EXCEL PDF  
派遣時の明示(均等均衡) 【モデル様式6-2】 EXCEL PDF  
派遣時の明示(労使協定) 【モデル様式6-3】 EXCEL PDF  
 就業条件等の明示 【モデル様式7】 EXCEL PDF PDF
 派遣先への通知 【モデル様式8】 EXCEL PDF PDF
 派遣元管理台帳 【モデル様式9】 EXCEL PDF PDF
 苦情相談等記録票(派遣元管理台帳別紙) 【モデル様式9】(別紙) EXCEL PDF  
 個人情報適正管理規程   PDF   
 派遣労働者のキャリア形成を念頭においた派遣先提供のための事務手引・マニュアル     
 
■派遣先(派遣労働者受け入れ)事業所で用いる規程等の様式例
様式 記載例 説明
抵触日の通知 【モデル様式1】 EXCEL PDF PDF
意見聴取書 【モデル様式2】 EXCEL PDF PDF
比較対象労働者の待遇に関する情報提供 【モデル様式3】     PDF
比較労働者情報提供(「比較対象者が1人の場合」) 【モデル様式3-1】 EXCEL PDF  
比較労働者情報提供(「比較対象者が複数の場合」) 【モデル様式3-2】 EXCEL PDF  
比較労働者情報提供(「比較対象者が標準的なモデルの場合」) 【モデル様式3-3】 EXCEL PDF  
待遇に関する情報提供(「労使協定方式の場合」)【モデル様式3-4】 EXCEL PDF  
個別労働者派遣契約 【モデル様式5】 EXCEL PDF PDF
派遣先管理台帳 【モデル様式10】 EXCEL PDF PDF
「就業状況」(派遣先管理台帳別紙) 【モデル様式10】(別紙1) EXCEL PDF  
 苦情相談等連絡票(派遣先管理台帳別紙) 【モデル様式10】(別紙2) EXCEL PDF  
 
 
 
その他
様式 記載例
<モデル就業条件明示書>
   モデル就業条件明示書
EXCEL PDF  
<診断書>
   診断書
WORD PDF  
<紛争の解決>
   調停申請書(様式第25号)
WORD PDF  

 

(参考) 

     様式は次の厚生労働省ホームページからも直接ダウンロードできます。

  ・労働者派遣事業関係業務取扱要領・様式・各種報告書

 

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