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72労働者派遣事業
各種様式 ～ 労働者派遣事業関係
■派遣元事業所において用いる各種様式
■ 労働者派遣事業許可申請のながれ
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【全体版】労働者派遣事業許可申請のながれ・
申請のながれ・確認留意事項・提出資料一覧等 ・
許可申請書等記入例・
キャリア形成支援マニュアル・教育訓練体系等サンプル
■ 労働者派遣事業許可関係の諸手続および、必要な書類
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労働者派遣事業許可 申請(全体)・
労働者派遣事業許可 申請(新規申請)・
有効期間の更新・
事業所の新設（要事前相談）・
法人名称の変更 法人所在地の変更・
事業所名称の変更 事業所所在地の変更・
代表者の変更 役員の変更・
代表者・役員の氏名変更 住所変更・
派遣元責任者の変更 氏名・住所変更・
事業報告等・
その他・
単に市町村合併や住居番号の変更により住所又は所在地の変更
■様式 記入例 ダウンロード
(1) 申請・届出様式
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様式名
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様式 | 記載例 | |
| 労働者派遣事業〔許可・許可有効期間〕更新申請書（様式第1号） |  EXCEL |
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| 労働者派遣事業計画書（様式第3号） | EXCEL |
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| キャリア形成支援制度に関する計画書（様式第3号-2） | EXCEL |
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| 雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書（様式第3号-3） | EXCEL |
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| 労働者派遣事業変更届出書 等（様式第5号） | EXCEL |
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労働者派遣事業廃止届出書（様式第8号） ●提出の際は、以下の書類を添付してください（労働者派遣法第23条第1項）
・収支決算書（様式第12号）※事業年度経過後3か月以内に事業を廃止する場合のみ ・労働者派遣事業報告書（様式第11号）※廃止届提出までの期間が対象 |
EXCEL |
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| 海外派遣届出書（様式第13号） | EXCEL |
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(2) 事業報告書等
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
| 労働者派遣事業報告書 （様式第11号）
※【お知らせ】 マクロ機能無し（様式第11号） |
EXCEL |
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| EXCEL |
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| 入力補助機能つき（マクロ機能付）（様式第11号） ※「Microsoftによりマクロの実行がブロックされる可能性があります。」 |
EXCEL |
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| 労働者派遣事業収支決算書（様式第12号） | EXCEL |
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| 労働者派遣事業収支決算書（管理用) 様式第12号に代えて「貸借対照表及び損益計算書」を提出する場合の表紙》 |
 WORD |
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| 関係派遣先派遣割合報告書（様式第12号-2） | EXCEL |
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| 様式第12号-2（添付書類）グループ企業(関係派遣先)一覧表 | EXCEL |
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電子申請の御案内（宮城労働局リーフレット）電子申請の案内（e-Gov電子申請）
労働者派遣事業に係る事業報告書の提出
労働者派遣事業に係る収支決算書の提出
(2-1)特定地域づくり事業協同組合
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
| 労働者派遣事業報告書（地様式第5号） | EXCEL |
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PDF |
| 労働者派遣事業収支決算書（地様式第6号） | EXCEL |
PDF |
PDF |
| 労働者派遣事業収支決算書（管理用） 《地様式第6号に代えて「貸借対照表及び損益計算書」を提出する場合の表紙》 |
WORD |
PDF |
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(3) その他の様式
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
| 労働者派遣事業の許可申請にあたっての自己チェックの結果について（様式第15号） | WORD |
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| 労働者派遣法第7条第1項第4号の財産的基礎に関する要件についての誓約書（様式第16号） | WORD |
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| 労働者派遣事業〔許可・許可有効期間更新〕 申請の〔当分の間の措置・3年間の暫定措置〕に関する常時雇用する 派遣労働者数の報告について（様式第17号） |
EXCEL |
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| 役員の履歴書の記載例 | PDF |
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| 派遣元責任者の履歴書の記載例 | PDF |
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| 情報漏えい等報告書（様式第22号） | WORD |
PDF |
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(4)派遣元事業所内で用いる規程等の様式例
| 様式名 | 様式例 | 記載例 | 説明 |
| 派遣先均等・均衡方式と労使協定方式の概要 | PDF |
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| 労使協定書 【モデル様式4】 | EXCEL |
PDF |
PDF |
| 「協定対象派遣労働者の賃金の額に関する確認書」のイメージ | WORD |
PDF |
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| 個別労働者派遣契約 【モデル様式5】 | EXCEL |
PDF |
PDF |
| 待遇に関する説明 義務 【モデル様式6】 | PDF |
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| 雇入時の明示（均等均衡・労使協定共通） 【モデル様式6－1】 | EXCEL |
PDF |
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| 派遣時の明示（均等均衡） 【モデル様式6－2】 | EXCEL |
PDF |
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| 派遣時の明示（労使協定） 【モデル様式6－3】 | EXCEL |
PDF |
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| 就業条件等の明示 【モデル様式7】 | EXCEL |
PDF |
PDF |
| 派遣先への通知 【モデル様式8】 | EXCEL |
PDF |
PDF |
| 派遣元管理台帳 【モデル様式9】 | EXCEL |
PDF |
PDF |
| 苦情相談等記録票（派遣元管理台帳別紙） 【モデル様式9】(別紙) | EXCEL |
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個人情報適正管理規程、
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PDF |
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| 派遣労働者のキャリア形成を念頭においた 派遣先提供のための事務手引・マニュアル |
(5)派遣先事業所で用いる規程等の様式例 （派遣労働者受け入れ）
| 様式名 | 様式例 | 記載例 | 説明 |
| 抵触日通知の要否判断基準 | PDF |
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事業所単位の期間制限 (派遣可能期間を延長する場合の意見聴取の手続)
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PDF |
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| 派遣可能期間の抵触する日の通知 | WORD |
PDF |
PDF |
| 延長後の派遣可能期間の制限に抵触する日の通知 | WORD |
PDF |
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| 派遣可能期間の延長についての意見聴取にかかる通知書 | WORD |
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| 意見書 | WORD |
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| 比較対象労働者の待遇に関する情報提供 【モデル様式3】 | PDF |
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| 比較労働者情報提供(「比較対象者が1人の場合」) 【モデル様式3－1】 | EXCEL |
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| 比較労働者情報提供(「比較対象者が複数の場合」) 【モデル様式3－2】 | EXCEL |
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| 比較労働者情報提供(「比較対象者が標準的なモデルの場合」) 【モデル様式3－3】 | EXCEL |
PDF |
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| 待遇に関する情報提供(「労使協定方式の場合」)【モデル様式3－4】 | EXCEL |
PDF |
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| 個別労働者派遣契約 【モデル様式5】 | EXCEL |
PDF |
PDF |
| 派遣先管理台帳 【モデル様式10】 | EXCEL |
PDF |
PDF |
| 「就業状況」（派遣先管理台帳別紙） 【モデル様式10】(別紙1) | EXCEL |
PDF |
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| 苦情相談等連絡票（派遣先管理台帳別紙） 【モデル様式10】(別紙2) | EXCEL |
(6)その他
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
| 労働条件通知書 | PDF |
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| モデル就業条件明示書 | EXCEL |
PDF |
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| 診断書 | WORD |
PDF |
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| 調停申請書＜紛争の解決＞（様式第25号） | WORD |
PDF |
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| 派遣元事業所ごとの関係者に対する情報提供 | PDF |
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（参考）
様式は次の厚生労働省ホームページからも直接ダウンロードできます。
労働者派遣事業関係業務取扱要領・様式・各種報告書
