- 北海道労働局 >
- ニュース＆トピックス >
- 労働基準監督署からのお知らせ >
- 様式ダウンロード ー帯広署からのお知らせー
様式ダウンロード ー帯広署からのお知らせー
次の様式、パンフレットをダウンロードできます。
▹ ① 労使協定・就業規則などの届出様式
・時間外労働・休日労働に関する協定届（36協定届）
▹ 建設事業の様式 ▹自動車運転の業務の様式
・非常災害等の理由による労働時間延長・休日労働許可申請書・届
・1箇月単位の変形労働時間制に関する協定届
・1年単位の変形労働時間制に関する協定届
・就業規則（変更）届及び意見書
・その他労働基準関係の様式
▹ ② 労務管理書類の様式
・労働条件通知書
・賃金控除に関する協定書
・年次有給休暇管理簿
▹ ③ 是正改善の報告様式
・是正・改善報告書
▹ ④ 安全衛生関係の様式
・労働者死傷病報告
・定期健康診断結果報告書
・心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書（ストレスチェック報告書）
・各種健康診断結果報告書
・総括安全衛生管理者、安全管理者、衛生管理者、産業医選任報告
・その他安全衛生関係の様式（免許申請書関係など）
・各種調査票、安全衛生管理計画書の様式
・安全衛生管理担当者補充計画
▹ ⑤ 労災保険給付関係の様式
・【医療・介護従事者用】申立書（新型コロナウイルス感染症労災請求用）【帯広署独自様式】
・療養（補償）等給付たる療養の給付関係（様式第5号、第16号の3など）
・療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係（様式第7号（1）、第7号（3）など）
・休業（補償）等給付関係（様式第8号など）
・障害（補償）等給付関係（様式第10号、診断書など）
・遺族（補償）等給付関係（様式第12号など）
・パンフレット「脳・心臓疾患の労災認定」
・パンフレット「精神障害の労災認定」
・その他労災保険給付関係の様式
▹ ⑥ 労働保険適用・徴収関係の様式
・労働保険代理人選任・解任届
・年度更新申告書計算支援ツール
・その他労働保険適用・徴収関係の様式
▹ ① 労使協定・就業規則などの届出様式
・時間外労働・休日労働に関する協定届（36協定届）
▹ 建設事業の様式 ▹自動車運転の業務の様式
・非常災害等の理由による労働時間延長・休日労働許可申請書・届
・1箇月単位の変形労働時間制に関する協定届
・1年単位の変形労働時間制に関する協定届
・就業規則（変更）届及び意見書
・その他労働基準関係の様式
▹ ② 労務管理書類の様式
・労働条件通知書
・賃金控除に関する協定書
・年次有給休暇管理簿
▹ ③ 是正改善の報告様式
・是正・改善報告書
▹ ④ 安全衛生関係の様式
・労働者死傷病報告
・定期健康診断結果報告書
・心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書（ストレスチェック報告書）
・各種健康診断結果報告書
・総括安全衛生管理者、安全管理者、衛生管理者、産業医選任報告
・その他安全衛生関係の様式（免許申請書関係など）
・各種調査票、安全衛生管理計画書の様式
・安全衛生管理担当者補充計画
▹ ⑤ 労災保険給付関係の様式
・【医療・介護従事者用】申立書（新型コロナウイルス感染症労災請求用）【帯広署独自様式】
・療養（補償）等給付たる療養の給付関係（様式第5号、第16号の3など）
・療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係（様式第7号（1）、第7号（3）など）
・休業（補償）等給付関係（様式第8号など）
・障害（補償）等給付関係（様式第10号、診断書など）
・遺族（補償）等給付関係（様式第12号など）
・パンフレット「脳・心臓疾患の労災認定」
・パンフレット「精神障害の労災認定」
・その他労災保険給付関係の様式
▹ ⑥ 労働保険適用・徴収関係の様式
・労働保険代理人選任・解任届
・年度更新申告書計算支援ツール
・その他労働保険適用・徴収関係の様式
① 労使協定・就業規則などの届出様式
電子申請をご利用ください！！
労使協定・就業規則などの届出は、書面を窓口や郵送で届け出るだけなく電子申請で行うこともできます。
電子申請の利用方法はこちらをご覧ください。
ポータルサイト「スタートアップ労働条件」をご活用ください！！
窓口、郵送で
・1年単位の変形労働時間制に関する協定届
・時間外労働・休日労働に関する協定届
を届け出る場合には、入力フォームから必要事項を入力、印刷することで監督署に届出可能な書面を作成できるポータルサイト「スタートアップ労働条件」をご活用いただくこともできます。
時間外労働・休日労働に関する協定届（36協定届）
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号）[Word：43KB]
L特別条項なしの様式です（時間外労働が月45時間以内、年360時間以内）
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の2）[Word：59KB]
L特別条項ありの様式です（時間外労働が月45時間超、年360時間超）
▸建設事業【2024年4月1日以降】
協定届の様式は4種類あります。
次の手続フローチャートに基づいて確認し、該当する様式を使用してください。
なお、時間外労働の上限規制については働き方改革ページ、労働基準法第33条の許可/届出については災害時の時間外・休日労働の関する手続ページをご確認ください。
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号）［Word：43KB］
L月45時間超の時間外・休日労働が見込まれず、災害時の復旧・復興の対応が見込まれない場合
L記載例［PDF：2,194KB］
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の2）［Word：59KB］
L月45時間超の時間外・休日労働が見込まれ、災害時の復旧・復興の対応が見込まれない場合
L記載例［PDF：2,182KB］
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の3の2）［Word：72KB］
L月45時間超の時間外・休日労働が見込まれず、災害時の復旧・復興の対応が見込まれる場合
L記載例［PDF：2,193KB］
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の3の3）［Word：92KB］
L月45時間超の時間外・休日労働が見込まれ、災害時の復旧・復興の対応が見込まれる場合
L記載例［PDF：2,144KB］
よくある質問
（問）上限規制の適用前（2024年3月31日まで）と適用後（2024年4月1日以後）にまたがる期間の36協定を締結している場合には、2024年4月1日開始の協定を締結し直さなければならないのでしょうか。
（答）経過措置によって、適用前と適用後にまたがる期間の36協定を締結している場合には、その協定の初日から1年間にかぎっては、その協定は有効となります。
したがって、2024年4月1日開始の協定を締結し直す必要はなく、その協定の初日から1年経過後に新たに定める協定から、上限規制に対応していだたくこととなります。
※経過措置の内容
上限規制は、2024年4月1日以後の期間のみを定めた36協定に対して適用されます。2024年3月31日を含む期間について定めた36協定については、その協定の初日から1年間は引き続き有効となり、上限規制は適用されません。
▸自動車運転の業務【2024年4月1日以降】
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の3の4）[Word：74KB]
L特別条項なしの様式です（時間外労働が月45時間以内、年360時間以内）
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の3の5）[Word：92KB]
L特別条項ありの様式です（時間外労働が月45時間超、年360時間超）
届出方法や記載例、労使協定書の例は…
▹トラック運転者
帯広労働基準監督署特設ページ「トラック運転者」でご案内しています。
▹タクシー・ハイヤー運転者、バス運転者
厚生労働省ホームページに掲載されたパンフレットでご案内しています。
▸建設業、自動車運転の業務など【2024年3月31日まで】
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の4）[Word：27KB]
L建設業、自動車運転者等の様式です（上限規制適用猶予の事業・業種）。
L適用猶予期間は2024年3月31日までです。
その他の届出様式
1箇月単位の変形労働時間制に関する協定届（様式第3号の2）[Word：19KB]
1年単位の変形労働時間制に関する協定届（様式第4号）[Word：21KB]
非常災害等の理由による労働時間延長・休日労働許可申請書・届（様式第6号）[Word：15KB]
L記載例などは次のページでご案内しています
▶ 災害時の時間外・休日労働に関する手続へ
就業規則（変更）届及び意見書[Word：27KB]
その他労働基準関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
【担当部署】監督課
【電話番号】0155-97-1243
労使協定・就業規則などの届出は、書面を窓口や郵送で届け出るだけなく電子申請で行うこともできます。
電子申請の利用方法はこちらをご覧ください。
ポータルサイト「スタートアップ労働条件」をご活用ください！！
窓口、郵送で
・1年単位の変形労働時間制に関する協定届
・時間外労働・休日労働に関する協定届
を届け出る場合には、入力フォームから必要事項を入力、印刷することで監督署に届出可能な書面を作成できるポータルサイト「スタートアップ労働条件」をご活用いただくこともできます。
時間外労働・休日労働に関する協定届（36協定届）
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号）[Word：43KB]
L特別条項なしの様式です（時間外労働が月45時間以内、年360時間以内）
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の2）[Word：59KB]
L特別条項ありの様式です（時間外労働が月45時間超、年360時間超）
▸建設事業【2024年4月1日以降】
協定届の様式は4種類あります。
次の手続フローチャートに基づいて確認し、該当する様式を使用してください。
なお、時間外労働の上限規制については働き方改革ページ、労働基準法第33条の許可/届出については災害時の時間外・休日労働の関する手続ページをご確認ください。
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号）［Word：43KB］
L月45時間超の時間外・休日労働が見込まれず、災害時の復旧・復興の対応が見込まれない場合
L記載例［PDF：2,194KB］
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の2）［Word：59KB］
L月45時間超の時間外・休日労働が見込まれ、災害時の復旧・復興の対応が見込まれない場合
L記載例［PDF：2,182KB］
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の3の2）［Word：72KB］
L月45時間超の時間外・休日労働が見込まれず、災害時の復旧・復興の対応が見込まれる場合
L記載例［PDF：2,193KB］
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の3の3）［Word：92KB］
L月45時間超の時間外・休日労働が見込まれ、災害時の復旧・復興の対応が見込まれる場合
L記載例［PDF：2,144KB］
よくある質問
（問）上限規制の適用前（2024年3月31日まで）と適用後（2024年4月1日以後）にまたがる期間の36協定を締結している場合には、2024年4月1日開始の協定を締結し直さなければならないのでしょうか。
（答）経過措置によって、適用前と適用後にまたがる期間の36協定を締結している場合には、その協定の初日から1年間にかぎっては、その協定は有効となります。
したがって、2024年4月1日開始の協定を締結し直す必要はなく、その協定の初日から1年経過後に新たに定める協定から、上限規制に対応していだたくこととなります。
※経過措置の内容
上限規制は、2024年4月1日以後の期間のみを定めた36協定に対して適用されます。2024年3月31日を含む期間について定めた36協定については、その協定の初日から1年間は引き続き有効となり、上限規制は適用されません。
▸自動車運転の業務【2024年4月1日以降】
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の3の4）[Word：74KB]
L特別条項なしの様式です（時間外労働が月45時間以内、年360時間以内）
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の3の5）[Word：92KB]
L特別条項ありの様式です（時間外労働が月45時間超、年360時間超）
届出方法や記載例、労使協定書の例は…
▹トラック運転者
帯広労働基準監督署特設ページ「トラック運転者」でご案内しています。
▹タクシー・ハイヤー運転者、バス運転者
厚生労働省ホームページに掲載されたパンフレットでご案内しています。
▸建設業、自動車運転の業務など【2024年3月31日まで】
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の4）[Word：27KB]
L建設業、自動車運転者等の様式です（上限規制適用猶予の事業・業種）。
L適用猶予期間は2024年3月31日までです。
その他の届出様式
1箇月単位の変形労働時間制に関する協定届（様式第3号の2）[Word：19KB]
1年単位の変形労働時間制に関する協定届（様式第4号）[Word：21KB]
非常災害等の理由による労働時間延長・休日労働許可申請書・届（様式第6号）[Word：15KB]
L記載例などは次のページでご案内しています
▶ 災害時の時間外・休日労働に関する手続へ
就業規則（変更）届及び意見書[Word：27KB]
その他労働基準関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
【担当部署】監督課
【電話番号】0155-97-1243
↑ ページトップへ
② 労務管理書類の様式
労働条件通知書【2024年3月31日まで】
労働条件通知書（一般用）[Word：38KB]
・全ての業種に対応した様式です。
労働条件通知書（農業、畜産業用）［PDF：443KB、2022年5月］
・農業、畜産業の法規制に特化し、内容を簡略化することで作成の利便性を高めた様式です。
労働条件通知書【2024年4月1日以降】
2024年4月改正の労働条件明示事項の追加については、労務管理に関する法令改正情報ページをご確認ください。
労働条件通知書（一般用）[Word：51KB]
労働条件通知書（無期転換後の労働条件）[Word：41KB]
賃金控除に関する協定書[Word：24KB]
年次有給休暇管理簿[Word：56KB、2022年5月]
その他労働基準関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
【担当部署】監督課
【電話番号】0155-97-1243
労働条件通知書（一般用）[Word：38KB]
・全ての業種に対応した様式です。
労働条件通知書（農業、畜産業用）［PDF：443KB、2022年5月］
・農業、畜産業の法規制に特化し、内容を簡略化することで作成の利便性を高めた様式です。
労働条件通知書【2024年4月1日以降】
2024年4月改正の労働条件明示事項の追加については、労務管理に関する法令改正情報ページをご確認ください。
労働条件通知書（一般用）[Word：51KB]
労働条件通知書（無期転換後の労働条件）[Word：41KB]
賃金控除に関する協定書[Word：24KB]
年次有給休暇管理簿[Word：56KB、2022年5月]
その他労働基準関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
【担当部署】監督課
【電話番号】0155-97-1243
↑ ページトップへ
③ 是正改善の報告様式
④ 安全衛生関係の様式
〇安全衛生関係法定様式について
次の安全衛生関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
・労働者死傷病報告
・定期健康診断結果報告書
・心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書（ストレスチェック報告書）
・各種健康診断結果報告書
・総括安全衛生管理者、安全管理者、衛生管理者、産業医選任報告
・その他安全衛生関係の様式（免許申請書関係など）
〇各種調査票、安全衛生管理計画書の様式について
・「メンタルヘルス対策の実施状況（通信調査・アンケート調査票）」調査票[Word：26KB]
・令和6年度安全衛生管理計画書
▸ 製造業、建設業、道路貨物運送業、林業用[Word:134KB]
L記載例[Word:141KB]
▸ 小売業、社会福祉施設、飲食店用[Word:72KB]
L記載例[Word:73KB]
・令和6年度安全衛生活動取組報告[Word:67KB]
〇安全衛生管理担当者補充計画について
労働者数が常時50人未満の場合又は労働者数が50人以上の場合であってすぐに管理者等を選任できない場合は、次の安全衛生管理担当者補充計画をダウンロードし、提出してください。
・安全衛生管理担当者補充計画[Word:37KB]
【担当部署】安全衛生課
【電話番号】0155-97-1244
次の安全衛生関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
・労働者死傷病報告
・定期健康診断結果報告書
・心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書（ストレスチェック報告書）
・各種健康診断結果報告書
・総括安全衛生管理者、安全管理者、衛生管理者、産業医選任報告
・その他安全衛生関係の様式（免許申請書関係など）
〇各種調査票、安全衛生管理計画書の様式について
・「メンタルヘルス対策の実施状況（通信調査・アンケート調査票）」調査票[Word：26KB]
・令和6年度安全衛生管理計画書
▸ 製造業、建設業、道路貨物運送業、林業用[Word:134KB]
L記載例[Word:141KB]
▸ 小売業、社会福祉施設、飲食店用[Word:72KB]
L記載例[Word:73KB]
・令和6年度安全衛生活動取組報告[Word:67KB]
〇安全衛生管理担当者補充計画について
労働者数が常時50人未満の場合又は労働者数が50人以上の場合であってすぐに管理者等を選任できない場合は、次の安全衛生管理担当者補充計画をダウンロードし、提出してください。
・安全衛生管理担当者補充計画[Word:37KB]
【担当部署】安全衛生課
【電話番号】0155-97-1244
↑ ページトップへ
⑤ 労災保険給付関係の様式
新型コロナウイルス感染症の労災請求に関する様式です。
・【医療・介護従事者用】申立書（新型コロナウイルス感染症労災請求用）【帯広署独自様式】［Word：26KB］
休業補償給付の請求については、令和5年5月8日以降は新型コロナウイルス感染症が感染症法上の5類感染症に位置づけられたことで、医療提供体制が、原則としてインフルエンザなど他の疾病と同様になることから、同日以降に陽性が確認された方については、他の傷病による休業補償給付の請求と同様に、原則として診療担当者の証明が必要です。
（その他の様式は北海道労働局ホームページからダウンロードできます。）
次の労災保険給付関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
・療養（補償）等給付たる療養の給付関係（様式第5号、第16号の3など）
・療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係（様式第7号（1）、第7号（3）など）
・休業（補償）等給付関係（様式第8号など）
・障害（補償）等給付関係（様式第10号、診断書など）
・遺族（補償）等給付関係（様式第12号など）
・その他労災保険給付関係の様式
次のパンフレットは本ページからダウンロードできます。
・パンフレット「脳・心臓疾患の労災認定」［PDF：2.5MB］
・パンフレット「精神障害の労災認定」[PDF：1.2MB]
【担当部署】労災課
【電話番号】0155-97-1245
・【医療・介護従事者用】申立書（新型コロナウイルス感染症労災請求用）【帯広署独自様式】［Word：26KB］
休業補償給付の請求については、令和5年5月8日以降は新型コロナウイルス感染症が感染症法上の5類感染症に位置づけられたことで、医療提供体制が、原則としてインフルエンザなど他の疾病と同様になることから、同日以降に陽性が確認された方については、他の傷病による休業補償給付の請求と同様に、原則として診療担当者の証明が必要です。
（その他の様式は北海道労働局ホームページからダウンロードできます。）
次の労災保険給付関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
・療養（補償）等給付たる療養の給付関係（様式第5号、第16号の3など）
・療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係（様式第7号（1）、第7号（3）など）
・休業（補償）等給付関係（様式第8号など）
・障害（補償）等給付関係（様式第10号、診断書など）
・遺族（補償）等給付関係（様式第12号など）
・その他労災保険給付関係の様式
次のパンフレットは本ページからダウンロードできます。
・パンフレット「脳・心臓疾患の労災認定」［PDF：2.5MB］
・パンフレット「精神障害の労災認定」[PDF：1.2MB]
【担当部署】労災課
【電話番号】0155-97-1245
↑ ページトップへ
⑥ 労働保険適用・徴収関係の様式
次の労働保険適用・徴収関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
・労働保険代理人選任・解任届
・年度更新申告書計算支援ツール
・その他労働保険適用・徴収関係の様式
【担当部署】労災課
【電話番号】0155-97-1245
・労働保険代理人選任・解任届
・年度更新申告書計算支援ツール
・その他労働保険適用・徴収関係の様式
【担当部署】労災課
【電話番号】0155-97-1245
↑ ページトップへ
