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調査票
選考の準備のために必要になります。各項目の該当する箇所を○で囲んでください。

氏名（漢字）
                 
生年月日 ①昭和 ②平成 年 月 日生

○受験に際し、特別な配慮を希望する 「はい」・「いいえ」
「はい」を選択した方は、以下の1～10に回答してください。
必要のない項目は無回答で構いません。
「いいえ」を選択した方は、回答する必要はありません。

1 点字で受験を希望する 「はい」 → 音声パソコンを併用する 「はい」・「いいえ」
（音声パソコンは受験者持ち込みです。）

2 拡大文字による出題を希望する 「はい」 → 「拡大率2倍」・「拡大率2.7倍」（面積比）
（14ポイント）（17ポイント）

3 解答時間の延長を希望する 「はい」
（点字による試験の受験者の方などが対象です。対象となる方については受験案内をご覧ください。）

4 試験官の発言内容を書面で伝達する 「はい」（聴覚障害がある方が対象です。）

5 車椅子を持ち込み使用する 「はい」 → 「移動時のみ使用」・「試験時間中も使用」

6 作文試験でパソコンを使用する 「はい」
（上肢機能障害・書字障害で筆記が困難な方に限ります。パソコンは受験者持ち込みです。）

7 その他、補装具等の持ち込み使用（該当する番号を○で囲んでください。）
①ルーペ ②拡大読書器 ③電気スタンド ④点字版 ⑤点字タイプライター
⑥補聴器（メーカー： 機種： リモコン有・無 ）
注：無線通信機能は使用できません。
⑦その他（ ）

8 介助のため付添人が試験場に来る 「はい」 → ①親 ②兄弟 ③ヘルパー ④就労支援機関
（特別な事情がある場合を除き1名としてください。） ⑤その他（ ）（該当する番号を○で囲んでください。）

9 身体障害者補助犬を同伴する 「はい」→「盲導犬」・「介助犬」・「聴導犬」

10 その他（上記以外の希望があれば、具体的に記載してください。）