労災保険指定医療機関になるための手続き

1.指定申請
埼玉労働局管内の医療機関につきましては、「労災保険指定医療機関指定申請書」に必要書類を添付して、埼玉労働局長あてに申請してください。
申請に必要な書類は以下のとおりです。

    (1)指定申請書(様式第1号) (*1)
    (2)施設等概要書(様式第2号)  (*1)
    (3)開設許可証(写)
    (4)医師免許証(写)
    (5)施設各階平面図
    (6)指定病院等登録(変更)報告書(診機様式第20号、第21号) (*2)
    (7)その他労災診療費の算定に際して必要な事項
        (関東信越厚生局へ届出た施設基準に関する受理通知の写し)
 
  *1  (1)、(2)につきましては、ハイパーリンク部分をクリックして、様式をダウンロード (PDFファイル形式)することができます。
*2  (6)につきましては、表示される様式はあくまで画面サンプルであり実際にはご使用できませんので、注意してください。

※ 申請に必要な書類(1)(2)(6)の取り寄せ方法ですが、送り先の住所及び宛名を記入した「140円切手を貼付した返信用封筒(A4用紙を折らずに封入可能な大型のもの)」を下記申請先へ送付願います。その際に、「労災保険指定医療機関の新規指定のための申請書送付希望」と明記した付箋を添付してください。郵送いただいた封筒に申請に必要な書類(1)(2)(6)を入れて返送します。
※ 上記指定申請書類の提出は、郵送で構いません。
2.指定通知
埼玉労働局長が申請書類の内容を審査し、その結果を通知書によって申請者に通知します。 
 
3.指定期間
指定のあった日から3年間です。
指定更新をしない旨の申し出のない限り(指定期間満了日前6ヵ月より同日前3ヵ月までの間に)、指定は自動更新となります。
4.指定の取消
以下のような場合、指定医療機関の取消しが行われることになります。

    (1)医業を廃止した場合
    (2)指定辞退の申出があった場合
    (3)労災診療費の請求に不正が認められた場合
    (4)関係法令に違反した場合

 ※ 指定の取消しについては、「労災保険指定医療機関辞退届 」を使用してください。
5.変更事項の届出
指定医療機関の開設者は、届出事項に変更が生じたときは、速やかにその旨を届け出なければなりません。

    (1)指定医療機関の開設者又は管理者に異動があったとき
    (2)名称、所在地、振込銀行口座に変更があったとき
    (3)診療科目又は病床数に変更があったとき
    (4)健康保険診療報酬の算定に関する届出事項に変更のあったとき(施設基準に係るものを除く)

 ※ (1)~(4)の変更については「指定病院等登録(変更)報告書」(1091KB; PDFファイル)を使用して下さい。
   また(1)~(2)で変更になった事項が確認できる書面の(写)を添付してください。
 
6.標札の掲示
指定を受けた病院又は診療所は、それぞれ労災指定医療機関であることを示す<標札>を見やすい場所に掲げることになっています。

労災保険指定医療機関療養担当規程(PDF)
 
7.申請先・照会先
埼玉労働局 労働基準部 労災補償課 医療係
(電話:048-600-6207)

〒330-6016 さいたま市中央区新都心11-2
ランド・アクシス・タワー15階
 

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