三者行為災害に関する提出書類について

第三者行為災害に関する労災保険の給付に係る請求に当たっては、以下の書類を提出していただくことになります。

被災者等の方に提出していただく書類について

1.　第三者行為災害届

被災者等が第三者行為災害について労災保険の給付を受けようとする場合には、所轄の労働基準監督署に、「第三者行為災害届」を1部提出することが必要です。
この届は支給調整を適正に行うために必要なものであり、労災保険の給付に係る請求書と同時又はこの後速やかに提出してください。
なお、正当な理由なく「第三者行為災害届」を提出しない場合には、労災保険の給付がー時差し止められることがありますので、注意してください。
また、記載に当たっては、次の記載例を参考にしてください。


（様式）第三者行為災害届．pdf


【記載例】届その1　（345KB; PDFファイル）

【記載例】届その2　（411KB; PDFファイル）

【記載例】届その3　（367KB; PDFファイル）

【記載例】届その4　（231KB; PDFファイル）



2.　第三者行為災害届に添付する書類

イの「第三者行為災害届」lこは、次に掲げる書類を添付してください。

「第三者行為災害届」提出時に添付する書類一覧表

添付書類名	交通事故 による災害	交通事故以外 による災害	提出部数	備　考
「交通事故証明書」 又は 「交通事故発生届」	○	-	1	自動車安全運転センターの証明が もらえない場合は「交通事故発生届」
念書(兼同意書)	○	○	1
示談書の謄本	○	○	1	示談が行われた場合 (写しでも可)
自賠責保険等の損害賠償金等支払証明書 又は 保険金支払通知書	○	-	1	仮渡金又は賠償金を受けている場合 (写しでも可)
死体検案書 又は 死亡診断書	○	○	1	死亡の場合 (写しでも可)
戸籍謄本	○	○	1	死亡の場合 (写しでも可)

これらの添付書類のうち、念書及び交通事故発生届を記載するに当たっては、次の点に注意が必要です。br />

＜念書＞

（様式第1号）念書（兼同意書）．pdf

【記載例】念書（兼同意書）.pdf


労災保険の給付を受けられる方が、不用意な示談を行って労災保険の給付を受けられなくなったり、すでに受け取った労災保険の給付金額を回収されることなど、思わぬ損失を被る場合があります。このようなことのないように念書には注意事項を文面で記載してありますので、内容をよくお読みいただき、その意味を十分に理解していただいた上で提出していただくようにお願いいたします。

また、念書には、労災保険により給付された金額を限度として労災保険の給付を受けられる方がもっている損害賠償請求権を政府が取得し、第三者に対して求償を行う場合があることについても記載してあります。
なお、念書には、必ず労災保険の給付を受けられるご本人が署名、押印してください。  


＜交通事故証明書＞

（様式第3号）交通事故発生届．pdf

【記載例】交通事故発生届．pdf


交通事故証明書は、自動車安全運転センターにおいて交付証明を受けたものを提出してください。
なお、警察署へ届け出ていない等の理由により証明書の提出ができない場合には、「交通事故発生届」を提出してください。
また、交通事故以外の場合で公的機関の証明書等が得られるときは、その証明書等を提出してください。
なお、念書及び交通事故証明書(もしくは、交通事故発生届)以外の添付書類については、上表の備考欄に該当する場合のみ必要となります。

第三者に対して提出を求める書類について 労災保険の給付を行う原因となった災害を発生させた策三者に該当する方は、「第三者行為災害報告書」を提出してください。
この「第三者行為災害報告書」は、第三者に関する事項、災害発生状況及び損害賠償金の支払状況等を確認するために必要な書類ですので、速やかに提出してください。記載例は次のとおりです。


（様式）第三者行為災害報告書（調査書）．pdf


【記載例】報告書その1　（370KB; PDFファイル）
【記載例】報告書その2　（332KB; PDFファイル）