労災保険給付関係様式集

  

労災保険給付関係請求書等ダウンロード 【厚生労働省HP】

新型コロナウイルス労災保険関係

労災保険支給決定証明願(PDFExcel)

労災保険給付等支払証明願(PDFExcel)

三者行為災害に関する提出書類 【大阪局HP】

大阪局モデル様式
受任者払申請書及び委任状(PDF Excel)
災害発生状況報告書(PDFWord)
特別加入者の災害証明(PDFWord)
特別加入者の治療及び休業状況について(PDFWord)
予診票(PDF Word)

労災保険指定医療機関等の皆様へ
労災保険指定医療機関 休止・辞退届(PDFExcel)
労災保険指定薬局 店舗閉鎖・業務廃止・辞退届(PDFExcel)
労災保険指定薬局 管理薬剤師変更届(PDFExcel)

労災診療費請求書・レセプト用紙等 注文票(PDF)
労災薬剤費請求書・レセプト用紙等 注文票(PDF)
労災保険二次健康診断等費用請求関係用紙 注文票(PDF)
労災レセプト電算処理システム添付書類提出票(医科・歯科)(PDF)
労災レセプト電算処理システム添付書類提出票(調剤用)(PDF)

その他関連情報

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