労災保険給付関係様式集

労災保険給付関係請求書等ダウンロード 【厚生労働省HP】

新型コロナウイルス労災保険関係

労災保険支給決定証明願(PDF ・ Excel)

労災保険給付等支払証明願(PDF ・ Excel)

三者行為災害に関する提出書類 【大阪局HP】

大阪局モデル様式
受任者払申請書及び委任状(PDF ・ Excel)
災害発生状況報告書(PDF ・ Word)
特別加入者の災害証明(PDF ・ Word)
特別加入者の治療及び休業状況について(PDF ・ Word)
予診票(PDF ・ Word)

労災保険指定医療機関等の皆様へ
労災保険指定医療機関 休止・辞退届(PDF ・ Excel)
労災保険指定薬局 店舗閉鎖・業務廃止・辞退届(PDF ・ Excel)
労災保険指定薬局 管理薬剤師変更届(PDF ・ Excel)

労災診療費請求書・レセプト用紙等　注文票(PDF)
労災薬剤費請求書・レセプト用紙等　注文票(PDF)
労災保険二次健康診断等費用請求関係用紙　注文票(PDF)
労災レセプト電算処理システム添付書類提出票(医科・歯科)(PDF)
労災レセプト電算処理システム添付書類提出票(調剤用)(PDF)