二次健診給付医療機関になるための手続き

1.指定申請
埼玉労働局管内の医療機関につきましては、「労災保険二次健診等給付医療機関指定申請書」に必要書類を添付して、埼玉労働局長あてに申請して下さい。
申請に必要な書類は以下の通りです。

 (1)指定申請書(様式第1号) (*1)
   (2)施設等概要書(様式第2号)  (*1)
   (3)指定病院等登録(変更)報告書(診機様式第20号、第21号) (*2)
   (4)開設許可証または届出書 (*3)
   (5)知事届出事項に係る届出書(届出番号が記載されているもの)の写し (*3)
  *1  (1)、(2)につきましては、ハイパーリンク部分をクリックして、様式をダウンロード (PDFファイル形式)することができます。
  *2  (3)につきましては、表示される様式はあくまで画面サンプルであり実際にはご使用できませんので、ご注意ください。
  *3 現在、労災指定を受けている医療機関は、上記(4)、(5)の書類の提出を省略することができます。
  ※ 上記指定申請書類の提出は、郵送でも構いません。
2.指定通知
埼玉労働局長が申請書類の内容を審査し、その結果を通知書によって申請者に通知します。
3.指定期間
指定のあった日から3年間です。
指定更新をしない旨の申し出のない限り(指定期間満了日前6ヵ月より同日前3ヵ月までの間に)、指定は自動更新となります。
4.指定の取消
以下のような場合、二次健診給付医療機関の取消しが行われることになります。

 (1)健診費用の請求で不正があった場合
 (2)関係法令及び「労災保険二次健康診断等給付担当規程」(下記参照)に違反した場合

  ※ 指定の取消については、「労災保険二次健診等給付医療機関休止・辞退届」(188KB; PDFファイル)を使用してください。
 
5.変更事項の届出
二次健診給付医療機関の開設者は、届出事項に変更が生じたときは、速やかにその旨を届け出なければなりません。

  (1)指定医療機関の開設者又は管理者に異動があったとき
  (2)名称、所在地、振込銀行口座に変更があったとき
 また(1)~(2)で変更になった事項が確認できる書面の(写)を添付してください。

  ※ 変更に必要な書類の取り寄せ方法ですが、送り先の住所及び宛名を記入した「140円切手を貼付した返信用封筒(A4用紙を折らずに封入可能な大型のもの)」を下記申請先へ送付願います。郵送頂いた封筒に、変更に必要な書類(診機様式第20号、第21号)を入れて返送します。

 
6.標札の掲示
指定を受けた医療機関は、二次健診給付医療機関であることを示す<標札>を見やすい場所に掲げることになっています。


 
  ◆ 労災保険二次健康診断等給付担当規程(PDF)
 
7.申請先・照会先
埼玉労働局 労働基準部 労災補償課 医療係(電話:048-600-6207)

〒330-6016 さいたま市中央区新都心11-2
ランド・アクシス・タワー15階

 

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