安全衛生関係様式集

Index
  1. 安全衛生関係主要様式(全国統一)
  2. 安全衛生管理計画様式
  3. じん肺管理区分決定申請様式
  4. 健康管理手帳申請等様式
  5. 健康管理手帳に係る請求書類
  6. 作業環境測定機関関係様式
  7. 健康診断個人票
  8. 特殊健康診断個人票
  9. 安全・衛生管理特別指導事業場関係様式
  10. 無災害表彰関係様式
    11. 衛生管理者・産業医の選任の特例の許可申請書


2. 安全衛生管理計画様式
様式 様式名 形式・容量
  安全衛生管理計画(製造業等) 【Excel:70KB】
  安全衛生管理計画(建設業) 【Excel:75KB】
  安全衛生管理計画(運輸業) 【Excel:77KB】
  安全衛生管理計画(林業) 【Excel:79KB】
  安全衛生管理計画(第3次産業) 【Excel:85KB】
  安全衛生管理計画(旅館・ホテル業)   【Excel:82KB】

▲ページのトップへ


3. じん肺管理区分決定申請様式
様式 様式名 形式・容量
説明書 エックス線写真等の提出(じん肺法第12条)の仕方   【PDF:200KB】
説明書 じん肺管理区分決定の申請(随時申請)の仕方 【PDF:295KB】
説明書 じん肺管理区分決定依頼の仕方 【PDF:164KB】
様式第2号 エックス線写真等の提出書 【Word:39KB】
様式第6号 じん肺管理区分決定申請書 【Word:38KB】
様式第3号 じん肺健康診断結果証明書 【Excel:50KB】
  決定依頼書(じん肺特別加入者申請) 【Word:18KB】
添付様式第1号 従事歴申告書 【Word:40KB】
添付様式第2号 従事歴証明書(同僚記載用) 【Word:34KB】

▲ページのトップへ


4. 健康管理手帳申請等様式
様式 様式名 形式・容量
説明書 健康管理手帳の交付申請について 【PDF:200KB】
様式第7号 健康管理手帳交付申請書 【Word:33KB】
様式第10号 健康管理手帳(書替再交付)申請書 【Word:18KB】
任意様式 健康管理手帳合本申請書 【Word:35KB】
添付様式第1号 従事歴申告書(健康管理手帳交付申請書添付用)   【Word:42KB】
添付様式第2号 従事歴証明書(事業者記載用)(石綿以外) 【Word:36KB】
添付様式第3号 従事歴証明書(事業者記載用)(石綿) 【Word:38KB】
添付様式第4号 従事歴申立書(本人記載用)(石綿以外) 【Word:34KB】
添付様式第5号 従事歴申立書(本人記載用)(石綿) 【Word:34KB】
添付様式第6号 従事歴証明書(同僚記載用)(石綿以外) 【Word:34KB】
添付様式第7号 従事歴証明書(同僚記載用)(石綿) 【Word:33KB】

▲ページのトップへ


5. 健康管理手帳に係る請求書類
様式 様式名 形式・容量
様式第1号 健康管理手帳所持者に係る健康診断費請求書 【Word:38KB】
様式第2号 健康管理手帳所持者に係る健康診断費請求内訳書   【Word:36KB】
様式第4号 健康管理手帳に係る健康診断受診旅費請求書
 ※説明書
 ※記載例1(公共交通機関を利用)
 ※記載例2(自家用車を使用)
【Word:28KB】
【PDF:72KB】
【PDF:130KB】
【PDF:131KB】
様式第9号 健康管理手帳による健康診断実施報告書 【Excel:274KB】

▲ページのトップへ


6. 作業環境測定機関関係様式
           
様式 様式名 形式・容量
作業環境測定機関
業務届出関係
作業環境測定機関業務休止届出書 【Word:31KB】
作業環境測定機関業務廃止届出書 【Word:31KB】
作業環境測定機関業務再開届出書 【Word:30KB】
作業環境測定機関登録申請書 【Word:17KB】  
作業環境測定機関登録証書換・再交付申請書 【Word:18KB】  
作業環境測定機関承継届出及び登録証書換申請書 【Word:19KB】  
作業環境測定機関業務規程届出書 【Word:16KB】  
作業環境測定機関業務規程変更届出書 【Word:14KB】  
作業環境測定
結果様式
作業環境測定結果報告書(証明書) 【Word:33KB】
作業環境測定結果記録表( A 粉じん用) 【Word:1MB】
作業環境測定結果記録表( B 特定化学物質、鉛、有機溶剤、石綿用) 【Word:1MB】
作業環境測定結果記録表( C 個人サンプリング法用(粉じん用)) 【Word:363KB】
作業環境測定結果記録表( D 個人サンプリング法用(特定化学物質、鉛、有機溶剤用))  【Word:1MB】
記載要領 【Word:151KB】
作業環境測定機関
事業報告書
作業環境測定機関事業報告書 【Excel:20KB】
欠格事項非該当申立書(任意様式) 欠格事項非該当申立書(大臣) 【Word:24KB】
欠格事項非該当申立書(労働局長) 【Word:24KB】

▲ページのトップへ


7. 健康診断個人票
様式 様式名 形式・容量
様式第5号(1) 健康診断個人票(雇入時) 【Excel:19KB】
様式第5号(2) 健康診断個人票(定期) 【Excel:26KB】
様式第5号(3) 海外派遣労働者健康診断個人票   【Excel:18KB】

▲ページのトップへ


8. 特殊健康診断個人票
様式 様式名 形式・容量
有機則第3号 有機溶剤等健康診断個人票 【Excel:18KB】
特化則第2号 特定化学物質健康診断個人票   【Excel:16KB】
鉛則第2号 鉛健康診断個人票 【Excel:14KB】

▲ページのトップへ


9. 安全・衛生管理特別指導事業場関係様式
様式 様式名 形式・容量
  安全衛生改善計画書 【Excel:18KB】
  安全管理特別指導事業場月例報告   【Excel:16KB】
  改善実施計画報告書 【Excel:13KB】
  衛生管理特別指導等結果報告 【Excel:15KB】
  局所排気装置の新設又は改善事例 【Excel:32KB】
  安全衛生管理計画 【Excel:159KB】

▲ページのトップへ



11. 衛生管理者・産業医の選任の特例の許可申請書
様式 様式名 形式・容量
任意様式 衛生管理者・産業医の選任の特例の許可申請書   【Word:45KB】
任意様式 申立書(衛生管理者の特例申請用) 【Word:26KB】
任意様式 申立書(産業医の特例申請用) 【Word:23KB】

▲ページのトップへ