厚生労働省 静岡労働局

 

 

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安全衛生関係様式集

 
 
 

安全衛生関係主要様式(全国統一)※厚生労働省ホームページへリンク

     ◆労働者死傷病報告(休業4日以上) 
     ◆各種健康診断結果報告書 
     ◆心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書 
     ◆免許申請書関係 
     ◆総括安全衛生管理者・安全管理者・衛生管理者・産業医選任報告 
     ◆労働安全衛生規則関係 
     ◆ボイラー及び圧力容器安全規則関係 
     ◆クレーン等安全規則関係 
     ◆ゴンドラ安全規則関係 
     ◆有機溶剤中毒予防規則関係 
     ◆鉛中毒予防規則関係 
     ◆四アルキル鉛中毒予防規則関係 
     ◆特定化学物質等障害予防規則関係 
     ◆高気圧作業安全衛生規則関係 
     ◆電離放射線障害防止規則関係 
     ◆除染等業務に係る電離放射線障害防止規則関係 
     ◆粉じん障害防止規則関係 
     ◆石綿障害予防規則関係 
     ◆労働安全衛生法及びこれに基づく命令に係る登録及び指定に関する省令関係 
     ◆機械等検定規則関係 
     ◆作業環境測定法施行規則関係 
     ◆じん肺法施行規則関係

     安全衛生関係の提出書類については、許可、認定、検査、検定等の申請書※を除き、副本のご提出は任意です。
     (正本1部のみのご提出で結構です)
     ※ 労働安全衛生規則(昭和47年労働省令第32号)第99条に規定される申請書
 

安全衛生管理計画様式

様式名 形式・容量
安全衛生管理計画(製造業等)(平成30年5月改定)  Excel:74KB
安全衛生管理計画(建設業)(平成30年5月改定)  Excel:75KB
安全衛生管理計画(運輸業)(平成30年5月改定)  Excel:78KB
安全衛生管理計画(林業)(平成30年5月作成)  Excel:82KB
安全衛生管理計画(第3次産業)(平成30年5月作成)  Excel:88KB
安全衛生管理計画(旅館・ホテル業)(平成30年5月作成)  Excel:86KB
 

じん肺管理区分決定申請様式

様式 様式名 形式・容量
説明書 エックス線写真等の提出(じん肺法第12条)の仕方  Word:26KB
説明書 じん肺管理区分決定の申請(随時申請)の仕方  PDF:139KB
説明書 じん肺管理区分決定依頼の仕方  Word:27KB
様式第2号 エックス線写真等の提出書  Word:33KB
様式第6号 じん肺管理区分決定申請書  Word:29KB
  決定依頼(じん肺特別加入者申請)  Word:29KB
  添付様式第1号(じん肺管理区分決定申請書用)  Word:40KB
  添付様式第2号(じん肺管理区分決定申請書用)  Word:34KB
 

健康管理手帳申請等様式

様式 様式名 形式・容量
説明書 健康管理手帳の交付申請について  PDF:205KB
様式第7号 健康管理手帳交付申請書(平成29年4月からの本籍地記載不要となる新様式)  Word:33KB
様式第10号 健康管理手帳(書替再交付)申請書(同上)  Word:37KB
任意様式 健康管理手帳合本申請書(同上)   Word:33KB
添付様式第1号 従事歴申告書(健康管理手帳交付申請書添付用)  Word:43KB
添付様式第2号 従事歴証明書(事業者記載用)(石綿以外)  Word:34KB
添付様式第3号 従事歴証明書(事業者記載用)(石綿)  Word:37KB
添付様式第4号 従事歴申立書(本人記載用)(石綿以外)  Word:32KB
添付様式第5号 従事歴申立書(本人記載用)(石綿)  Word:24KB
添付様式第6号 従事歴証明書(同僚記載用)(石綿以外)  Word:31KB
添付様式第7号 従事歴証明書(同僚記載用)(石綿)  Word:32KB
 

作業環境測定機関関係様式

様式 様式名 形式・容量
  作業環境測定機関業務休止届出書  Word:28KB
  作業環境測定機関業務廃止届出書  Word:31KB
  作業環境測定機関業務再開届出書  Word:30KB
 

健康診断個人票

様式 様式名 形式・容量
様式第5号 雇入れ時、定期、海外派遣労働者用  Excel:69KB

 

●安全・衛生管理特別指導事業場関係様式

様式 様式名 形式・容量
 

「安全衛生改善計画書」「改善実施計画報告書」「安衛405安全衛生管理特別指導等結果報告書(その二)

「局所排気装置の新設又は改善事例」 

 Excel:78KB
  「安全衛生管理計画」  「安全衛生管理計画表(例)」  Excel:323KB
 
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