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安全衛生関係様式集
Index
2. 安全衛生管理計画様式
3. じん肺管理区分決定申請様式
4. 健康管理手帳申請等様式
5. 健康管理手帳に係る請求書類
6. 作業環境測定機関関係様式
7. 健康診断個人票
8. 特殊健康診断個人票
9. 安全・衛生管理特別指導事業場関係様式
10. 無災害表彰関係様式
1. 安全衛生関係主要様式（全国統一）
・労働者死傷病報告(休業4日以上)
・各種健康診断結果報告書
・心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書(ストレスチェック)
・総括安全衛生管理者・安全管理者・衛生管理者・産業医選任報告
・免許申請書関係
● 労働安全衛生法関係の届出・申請等帳票印刷に係る入力支援サービス
※ 労働者死傷病報告書の記載例はこちら（令和3年9月作成｜静岡労働局）
2. 安全衛生管理計画様式
| 様式 | 様式名 | 形式・容量 |
| 安全衛生管理計画(製造業等) | 【Excel:70KB】 | |
| 安全衛生管理計画(建設業) | 【Excel:75KB】 | |
| 安全衛生管理計画(運輸業) | 【Excel:77KB】 | |
| 安全衛生管理計画(林業) | 【Excel:79KB】 | |
| 安全衛生管理計画(第3次産業) | 【Excel:85KB】 | |
| 安全衛生管理計画(旅館・ホテル業) | 【Excel:82KB】 |
3. じん肺管理区分決定申請様式
| 様式 | 様式名 | 形式・容量 |
| 説明書 | エックス線写真等の提出（じん肺法第12条）の仕方 | 【PDF:200KB】 |
| 説明書 | じん肺管理区分決定の申請(随時申請)の仕方 | 【PDF:295KB】 |
| 説明書 | じん肺管理区分決定依頼の仕方 | 【PDF:164KB】 |
| 様式第2号 | エックス線写真等の提出書 | 【Word:39KB】 |
| 様式第6号 | じん肺管理区分決定申請書 | 【Word:38KB】 |
| 様式第3号 | じん肺健康診断結果証明書 | 【Excel:50KB】 |
| 決定依頼書(じん肺特別加入者申請) | 【Word:18KB】 | |
| 添付様式第1号 | 従事歴申告書 | 【Word:40KB】 |
| 添付様式第2号 | 従事歴証明書（同僚記載用） | 【Word:34KB】 |
4. 健康管理手帳申請等様式
| 様式 | 様式名 | 形式・容量 |
| 説明書 | 健康管理手帳の交付申請について | 【PDF:200KB】 |
| 様式第7号 | 健康管理手帳交付申請書 | 【Word:33KB】 |
| 様式第10号 | 健康管理手帳(書替再交付)申請書 | 【Word:18KB】 |
| 任意様式 | 健康管理手帳合本申請書 | 【Word:35KB】 |
| 添付様式第1号 | 従事歴申告書(健康管理手帳交付申請書添付用) | 【Word:42KB】 |
| 添付様式第2号 | 従事歴証明書(事業者記載用)(石綿以外) | 【Word:36KB】 |
| 添付様式第3号 | 従事歴証明書(事業者記載用)(石綿) | 【Word:38KB】 |
| 添付様式第4号 | 従事歴申立書(本人記載用)(石綿以外) | 【Word:34KB】 |
| 添付様式第5号 | 従事歴申立書(本人記載用)(石綿) | 【Word:34KB】 |
| 添付様式第6号 | 従事歴証明書(同僚記載用)(石綿以外) | 【Word:34KB】 |
| 添付様式第7号 | 従事歴証明書(同僚記載用)(石綿) | 【Word:33KB】 |
5. 健康管理手帳に係る請求書類
| 様式 | 様式名 | 形式・容量 |
| 様式第1号 | 健康管理手帳所持者に係る健康診断費請求書 | 【Word:38KB】 |
| 様式第2号 | 健康管理手帳所持者に係る健康診断費請求内訳書 | 【Word:36KB】 |
| 様式第4号 | 健康管理手帳に係る健康診断受診旅費請求書 ※説明書 ※記載例1（公共交通機関を利用） ※記載例2（自家用車を使用） |
【Word:28KB】 【PDF:72KB】 【PDF:130KB】 【PDF:131KB】 |
6. 作業環境測定機関関係様式
| 様式 | 様式名 | 形式・容量 |
| 作業環境測定機関 業務届出関係 |
作業環境測定機関業務休止届出書 | 【Word:31KB】 |
| 作業環境測定機関業務廃止届出書 | 【Word:31KB】 | |
| 作業環境測定機関業務再開届出書 | 【Word:30KB】 | |
| 作業環境測定 結果様式 |
作業環境測定結果報告書（証明書） | 【Word:33KB】 |
| 作業環境測定結果記録表（ A 粉じん用） | 【Word:1MB】 | |
| 作業環境測定結果記録表（ B 特定化学物質、鉛、有機溶剤、石綿用） | 【Word:1MB】 | |
| 作業環境測定結果記録表（ C 個人サンプリング法用（粉じん用）） | 【Word:363KB】 | |
| 作業環境測定結果記録表（ D 個人サンプリング法用（特定化学物質、鉛、有機溶剤用）） | 【Word:1MB】 | |
| 記載要領 | 【Word:151KB】 | |
| 作業環境測定機関 事業報告書 |
作業環境測定機関事業報告書 | 【Excel:20KB】 |
7. 健康診断個人票
| 様式 | 様式名 | 形式・容量 |
| 様式第5号(1) | 健康診断個人票（雇入時） | 【Excel:19KB】 |
| 様式第5号(2) | 健康診断個人票（定期） | 【Excel:26KB】 |
| 様式第5号(3) | 海外派遣労働者健康診断個人票 | 【Excel:18KB】 |
8. 特殊健康診断個人票
| 様式 | 様式名 | 形式・容量 |
| 有機則第3号 | 有機溶剤等健康診断個人票 | 【Excel:18KB】 |
| 特化則第2号 | 特定化学物質健康診断個人票 | 【Excel:16KB】 |
| 鉛則第2号 | 鉛健康診断個人票 | 【Excel:14KB】 |
9. 安全・衛生管理特別指導事業場関係様式
| 様式 | 様式名 | 形式・容量 |
| 安全衛生改善計画書 | 【Excel:18KB】 | |
| 安全管理特別指導事業場月例報告 | 【Excel:15KB】 | |
| 改善実施計画報告書 | 【Excel:13KB】 | |
| 衛生管理特別指導等結果報告 | 【Excel:15KB】 | |
| 局所排気装置の新設又は改善事例 | 【Excel:32KB】 | |
| 安全衛生管理計画 | 【Excel:159KB】 |
10. 無災害表彰関係様式
◎無災害記録証授与規程
| 様式 | 様式名 | 形式・容量 |
| 様式1 | 厚生労働省労働基準局長 （第 種無災害記録証・工事期間無災害表彰状）授与申請書 |
【Word:21KB】 |
| 様式2 | 無災害記録樹立事業場調査表 | 【Excel:14KB】 |
| 様式3 | 厚生労働省 第 種 無災害記録樹立に係る確認書 | 【Word:18KB】 |
| 様式4 | 無災害表彰内規該当事業場調査表 | 【Word:19KB】 |
| 様式5 | 確認書 | 【Word:18KB】 |
| 様式6 | 静岡労働局長 （年間無災害記録証・工事期間無災害表彰状）授与申請書 |
【Word:21KB】 |
| 様式7 | 年間 無災害記録樹立に係る確認書 | 【Word:18KB】 |
