厚生労働省 静岡労働局

 

 

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安全衛生関係様式集

 
 
 

安全衛生関係主要様式(全国統一)※厚生労働省ホームページへリンク

     ◆労働者死傷病報告(休業4日以上)  ※記載例はこちら(令和3年9月作成) 
     ◆各種健康診断結果報告書 
     ◆心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書 
     ◆免許申請書関係 
        ・免許証滅失事由書(任意様式) 
     ◆総括安全衛生管理者・安全管理者・衛生管理者・産業医選任報告 
     ◆労働安全衛生規則関係 
     ◆ボイラー及び圧力容器安全規則関係 
     ◆クレーン等安全規則関係 
     ◆ゴンドラ安全規則関係 
     ◆有機溶剤中毒予防規則関係 
     ◆鉛中毒予防規則関係 
     ◆四アルキル鉛中毒予防規則関係 
     ◆特定化学物質等障害予防規則関係 
     ◆高気圧作業安全衛生規則関係 
     ◆電離放射線障害防止規則関係 
     ◆除染等業務に係る電離放射線障害防止規則関係 
     ◆粉じん障害防止規則関係 
     ◆石綿障害予防規則関係 
     ◆労働安全衛生法及びこれに基づく命令に係る登録及び指定に関する省令関係 
     ◆機械等検定規則関係 
     ◆作業環境測定法施行規則関係 
     ◆じん肺法施行規則関係

     安全衛生関係の提出書類については、許可、認定、検査、検定等の申請書※を除き、副本のご提出は任意です。
     (正本1部のみのご提出で結構です)
     ※ 労働安全衛生規則(昭和47年労働省令第32号)第99条に規定される申請書
 

安全衛生管理計画様式

様式 様式名 形式・容量
  安全衛生管理計画(製造業等)(令和元年5月改定) 【Excel:70KB】
  安全衛生管理計画(建設業)(令和元年5月改定) 【Excel:75KB】
  安全衛生管理計画(運輸業)(令和元年5月改定) 【Excel:77KB】
  安全衛生管理計画(林業)(令和元年5月改定) 【Excel:79KB】
  安全衛生管理計画(第3次産業)(令和元年5月改定) 【Excel:85KB】
  安全衛生管理計画(旅館・ホテル業)(令和元年5月改定) 【Excel:82KB】
 

じん肺管理区分決定申請様式

様式 様式名 形式・容量
説明書 エックス線写真等の提出(じん肺法第12条)の仕方 【PDF:200KB】
説明書 じん肺管理区分決定の申請(随時申請)の仕方 【PDF:295KB】
説明書 じん肺管理区分決定依頼の仕方 【PDF:164KB】
様式第2号 エックス線写真等の提出書 【Word:39KB】
様式第6号 じん肺管理区分決定申請書 【Word:38KB】
  決定依頼書(じん肺特別加入者申請) 【Word:18KB】
  添付様式第1号(じん肺管理区分決定申請書用) 【Word:40KB】
  添付様式第2号(じん肺管理区分決定申請書用) 【Word:34KB】
 

健康管理手帳申請等様式

様式 様式名 形式・容量
説明書 健康管理手帳の交付申請について 【PDF:220KB】
様式第7号 健康管理手帳交付申請書
  (平成29年4月からの本籍地記載不要となる新様式)
【Word:33KB】
様式第10号 健康管理手帳(書替再交付)申請書(同上) 【Word:18KB】
任意様式 健康管理手帳合本申請書(同上) 【Word:34KB】
添付様式第1号 従事歴申告書(健康管理手帳交付申請書添付用) 【Word:42KB】
添付様式第2号 従事歴証明書(事業者記載用)(石綿以外) 【Word:36KB】
添付様式第3号 従事歴証明書(事業者記載用)(石綿) 【Word:38KB】
添付様式第4号 従事歴申立書(本人記載用)(石綿以外) 【Word:34KB】
添付様式第5号 従事歴申立書(本人記載用)(石綿) 【Word:34KB】
添付様式第6号 従事歴証明書(同僚記載用)(石綿以外) 【Word:34KB】
添付様式第7号 従事歴証明書(同僚記載用)(石綿) 【Word:33KB】
 

健康管理手帳に係る請求書類

様式 様式名 形式・容量
様式第1号 健康管理手帳所持者に係る健康診断費請求書 【Word:38KB】
様式第2号 健康管理手帳所持者に係る健康診断費請求内訳書 【Word:36KB】
様式第4号

 
健康管理手帳に係る健康診断受診旅費請求書
  ※説明書
  ※記載例1(公共交通機関を利用)
  ※記載例2(自家用車を使用)
【Word:28KB】
【PDF:72KB】
【PDF:130KB】
【PDF:131KB】
  

作業環境測定機関関係様式

様式 様式名 形式・容量
作業環境測定機関
業務届出関係
作業環境測定機関業務休止届出書 【Word:31KB】
作業環境測定機関業務廃止届出書 【Word:31KB】
作業環境測定機関業務再開届出書 【Word:30KB】
作業環境測定
結果様式
作業環境測定結果報告書(証明書) 【Word:32KB】
作業環境測定結果記録表( A 粉じん用) 【Word:1MB】
作業環境測定結果記録表( B 特定化学物質、鉛、有機溶剤、石綿用) 【Word:1MB】
作業環境測定結果記録表( C 個人サンプリング法用) 【Word:1MB】
記載要領 【Word:126 KB】
 

健康診断個人票

様式 様式名 形式・容量
様式第5号(1) 健康診断個人票(雇入時) 【Excel:19KB】
様式第5号(2) 健康診断個人票(定期) 【Excel:26KB】
様式第5号(3) 海外派遣労働者健康診断個人票 【Excel:18KB】
 

特殊健康診断個人票

様式 様式名 形式・容量
有機則第3号 有機溶剤等健康診断個人票(令和2年7月1日以降使用分です) 【Excel:18KB】
特化則第2号 特定化学物質健康診断個人票(同上) 【Excel:16KB】
鉛則第2号 鉛健康診断個人票(同上) 【Excel:14KB】
 

安全・衛生管理特別指導事業場関係様式

様式 様式名 形式・容量
  安全衛生改善計画書 【Excel:18KB】
  安全管理特別指導事業場月例報告 【Excel:16KB】
  改善実施計画報告書 【Excel:13KB】
  衛生管理特別指導等結果報告 【Excel:15KB】
  局所排気装置の新設又は改善事例  【Excel:32KB】
  安全衛生管理計画 【Excel:159KB】


無災害表彰関係様式
      
      無災害記録証授与規程

様式 様式名 形式・容量
様式1 厚生労働省労働基準局長
 (第 種無災害記録証・工事期間無災害表彰状)授与申請書
【Word:21KB】
様式2 無災害記録樹立事業場調査表 【Excel:14KB】
様式3 厚生労働省 第 種 無災害記録樹立に係る確認書 Word:18KB】
様式4 無災害表彰内規該当事業場調査表 Word:19KB】
様式5 確認書  Word:18KB】
様式6 静岡労働局長
 (年間無災害記録証・工事期間無災害表彰状)授与申請書
Word:21KB】
様式7  年間 無災害記録樹立に係る確認書 Word:18KB】
 
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