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健康管理手帳交付申請（じん肺・石綿以外）
| 対象者 | ||
| 別紙 「健康管理手帳の交付要件等」 参照 ［pdf形式：20KB］ |
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| 必要書類 | |||
| ① | 健康管理手帳交付申請書（労働安全衛生規則様式第7号） ［Word形式：32KB］ | ||
| ② | 従事歴申告書 （健康管理手帳交付申請書添付用 様式第1号） ［Word形式：42KB］
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| ③ | 従事歴を証明する書類 （以下（a）（b）のいずれか） | ||
| (a) | 事業者から証明を取れる場合 | ||
| ● | 従事歴証明書 （事業者記載用（石綿以外） 様式2号） ［Word形式：35KB］ | ||
(b) |
廃業等で事業者から証明が取れない場合 |
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| ● | 従事歴申立書 （本人記載用（石綿以外） 様式4号） ［Word形式：36KB］ | ||
| ＋ | |||
| ● | 従事歴証明書 （同僚記載用（石綿以外） 様式6号） ［Word形式：34KB］ |
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| ④ | 【ベリリウムの場合のみ】交付要件を満たしていることを証明する書類 （以下（a）及び（b）） | ||
| （a） | 胸部エックス線直接撮影による写真 又は 特殊なエックス線撮影による写真 | ||
| （b） | 両肺野にベリリウムによる慢性の結節性陰影がある旨の記述等のある医師による診断書 （同様の記載のある健康診断個人票等の写しでも可） |
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| 申請先 | ||
| ア | 就労中に交付要件を満たした方 事業場の所在地を管轄する労働局が窓口になります。 ▶ 愛知県内の事業場の場合は、下記申請先へ |
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イ |
離職後に初めて交付要件を満たすこととなった方 申請者の住所を管轄する労働局が窓口になります。 ▶ 愛知県内にお住まいの場合は、下記申請先へ |
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| ● | 申請先・お問い合わせ先 | |
| 愛知労働局 労働基準部 健康課 〒460-8507 名古屋市中区三の丸2－5－1 名古屋合同庁舎第2号館2階 TEL:052-972-0256 |
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● |
事業場所在地やご住所が他県の場合は、管轄する労働局が窓口になります。 |
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