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じん肺管理区分決定申請

じん肺管理区分決定申請

随時申請（じん肺法第15条）

提出書類

概要
粉じん作業に従事している労働者、または過去に従事する労働者であった方は、いつでも、じん肺健康診断を受けてじん肺管理区分決定手続きを行うことができます。じん肺管理区分決定を受けたい方は、下記を参照の上、手続きを行ってください。
必要書類
1．	じん肺管理区分決定申請書（じん肺法施行規則様式第6号）
	▶	PDF版［40KB］
	▶	WORD版［39KB］
2．	エックス線写真
	フィルム媒体、電子媒体のどちらでも受付します。電子媒体による提出の際は、下記リーフレットを参照してください。
	▶	リーフレット「電子媒体によるエックス線写真の受付について」［pdf形式：20KB］
3．	撮像表示条件確認表
	撮像表示条件の確認のため、CR、DR(FPD)の区別に応じ、確認表の添付をお願いします。
	▶	CR確認表［pdf形式：57KB］
	▶	DR（FPD）確認表［pdf形式：181KB］、DR（FPD）撮像表示条件［pdf形式：242KB］
4．	じん肺健康診断結果証明書（じん肺法施行規則様式第3号）
	▶	PDF形式［18KB］
	▶	EXCEL形式［81KB］
5．	必要な場合のみ
	廃業等の理由で、事業者証明を取れない場合は、当時の同僚2名以上から、事業場に勤務し、粉じん作業に従事していた旨の証明を取ってください。
	▶	同僚証明書 PDF版［4KB］
	▶	同僚証明書 WORD版［13KB］

	提出先

	●	愛知労働局労働基準部健康課
		〒460-8507　名古屋市中区三の丸2－5－1　名古屋合同庁舎第2号館2階 TEL:052-972-0256
	●	住所地が他県の場合は、管轄する労働局が窓口になります。