二次健診給付等医療機関

大分労働局管内の医療機関につきましては、「労災保険二次健診等給付医療機関指定申請書」に必要書類を添付して、大分労働局長あてに申請してください。

申請に必要な書類は以下のとおりです。

（1）（2）につきましては、ハイパーリンク部分をクリックして、様式をダウンロード（PDFファイル形式）することができます。
（4）につきましては、表示される様式はあくまで画面サンプルであり実際には使用できませんので、注意してください。 

（1）指定申請書(様式第1号）(PDF：80KB)
（2）施設等概要書（様式第2号）(PDF：369KB)
（3）開設許可証又は届出書
（4）指定病院等登録（変更）報告書（診機様式第20号、第21号）(PDF：800KB)
（5）知事届出事項に係る届出書（届出番号が記載されているもの）の写し
（6）検査を行うため医療器具の名称等を確認するための書類

なお、現在、労災指定を受けている医療機関は、上記（3）（5）の書類の提出を省略することができます。

※上記指定申請書類の提出は、郵送で構いません。

大分労働局長が申請書類の内容を審査し、その結果を通知書によって申請者に通知します。

指定のあった日から3年間です。
指定更新をしない旨の申し出がない限り（指定期間満了日前6か月より同日前3か月までの間に）、指定は自動更新となります。

以下のような場合、二次健診給付医療機関の取消しが行われることになります。

（1）健診費用の請求で不正があった場合
（2）関係法令及び「労災保険二次健康診断等給付担当規程」（下記参照）に違反した場合

二次健診給付医療機関の開設者は、届出事項に変更が生じたときは、速やかにその旨を届け出なければなりません。

• 労災保険二次健康診断等給付担当規程（PDF：141KB）

大分労働局労働基準部労災補償課　医療係
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　　電話：097－533－8200