医療機関

労災保険指定医療機関になるための手続き

1.指定申請

大分労働局管内の医療機関につきましては、「労災保険指定医療機関指定申請書」に必要書類を添付して、大分労働局長あてに申請してください。

申請に必要な書類は以下のとおりです。
（1）労災保険指定医療機関指定申請書（様式第1号）(PDF：68KB）
（2）施設等概要書（様式第2号）(PDF：492KB）
（3）開設許可証（写）
（4）所属医師全員の医師免許証（写）及び履歴書
（5）施設各階平面図
（6）労災指定（病院・診療所）承諾書（様式第19号）(PDF：28KB）
（7）指定病院等登録（変更）報告書（診機様式第20号、第21号）(PDF：2MB）
（8）その他労災診療費の算定に際して必要な事項
　　（九州厚生局へ届出た施設基準に関する受理通知の写し）

※ （1）（2）（6）につきましては、様式をダウンロード（PDFファイル形式）することができます。
※ （7）につきましては、表示される様式はあくまで画面サンプルであり実際には使用できませんので、注意してください。
※ 申請に必要な書類（1）（2）（6）の取り寄せ方法ですが、送り先の住所及び宛名を記入した「140円切手を貼付した返信用封筒（A4用紙を折らずに封入可能な大型のもの）」を下記申請先へ送付してください。その際に、「労災保険指定医療機関の新規指定のための申請書送付希望」と明記した付箋を添付してください。郵送いただいた封筒に申請に必要な書類（1）（2）（7）を入れて返送します。
※ 上記指定申請書類の提出は、郵送で構いません。
※ 大分県医師会会員の方については、大分県医師会を通じて提出されても構いません。