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労災補償関係様式
| 新型コロナウイルス感染症関係 | ||
| 様式1 | 使用者報告書（新型コロナウイルス用） （令和5年5月7日以前発症） |
 Word（5ページ：30KB） |
| 様式1－2 | 使用者報告書（医療機関・介護用） （令和5年5月7日以前発症） |
Word（2ページ：26KB） |
| 様式1－3 | 使用者報告書（新型コロナウイルス用） （令和5年5月8日以降発症） |
Word（3ページ：27KB） |
| 様式2 | 申立書（新型コロナウイルス用） （令和5年5月7日以前発症） |
Word（7ページ：67KB） |
| 様式2－2 | 申立書（医療機関・介護用） （令和5年5月7日以前発症） |
Word（2ページ：39KB） |
| 様式2－3 | 申立書（新型コロナウイルス用） （令和5年5月8日以降発症） |
Word（4ページ：49KB） |
| 職業性疾病に関する各種報告、委任状、内訳書、証明書 （茨城労働局様式） |
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| [1] | 腰痛に関する報告書 | Word（3ページ：25KB） |
| [2] | 上肢作業に関する報告書 | Word（7ページ：25KB） |
| [3] | 熱中症・脱水症に関する報告書 | Word（3ページ：22KB） |
| [4] | 受任者払に係る委任状 |  Excel（1シート：14KB） |
| [5] | 移送費請求内訳書 | Excel（1シート：15KB） |
| [6] | 特別加入者にかかる災害現認証明書・休業証明書 | Excel（1シート：16KB） |
| [7] | 葬祭証明書 | Word（1ページ：16KB） |
| [8] | 労災保険支給決定書証明願 | Excel（2シート：33KB） |
| [9] | 意見および装具装着証明書 |  PDF（1ページ：436KB） |
| [10] | 労災療養費明細書＜歯科＞ | PDF（4ページ：2.1MB） |
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