委任状（千葉県内の労働基準監督署に提出する場合に限る）

　労災保険給付金の受け取りを受任者（事業主）に委任するための様式です。
　休業（補償）給付請求書（様式第8号、様式第16号の6）又は療養の費用請求書（様式第7号(1)・(2)、様式第16号の5(1)・(2) ※ ）に添付して提出します。

　⇒　委任状（様式第1号）　（クリックしてダウンロード）
　　　　PDF版　・　Excel版（フォームに入力可）
　　　

※ 注意事項
・受任者（事業主）は、請求に先立って請求人に対し、その労災給付請求書による支払（見込）額に相当する金額以上の立替払を完了している必要があります。
・受任者（事業主）は、立替・受領等について、明確に記録するようお願いします。
・労災給付請求書には、1通ごとに、真正な「委任状（様式第1号）」を添付してください。また、継続分の請求であっても、必ず受任者の振込口座を、都度、記入して下さい。
・不正受給防止のため、原則として、建設業の単独有期事業、一括有期事業であっても下請け事業場の被災者に係る保険給付、労災保険事務及び保険料の申告・納付が適正に行われていない事業場には受任者払は行いません。
・受任者払の対象範囲及び要件等に該当しない場合及び委任状が真正なものと認められない場合は、受任者ではなく、請求人にお支払いします（補正ができる範囲のもので、速やかに補正が行われた場合を除く）。
・「支給決定通知書」は請求人に、「支払振込通知書」は受任者にお送りします。
・療養の費用請求書の受任者払については、原則、労働者数が100人以上の事業場又はメリット制適用事業規模に近い規模の事業場等であって、労使が希望する等の理由により労働基準監督署長が必要と認める場合に限り行います。（休業（補償）給付には事業場規模の要件はありません）