第三者行為災害において休業特別支給金のみを請求する場合の申立書（千葉県内の労働基準監督署用）

　第三者行為災害において、事故等の相手方から休業補償を受けた場合に、休業特別支給金のみを請求するための様式です。
　なお、本様式の使用は任意で、第三者行為災害届等一式を提出済の場合は、提出しなくても差し支えありません。
　

　⇒　申立書　（クリックしてダウンロード）
　　　　PDF版　・　Word版（入力可）
　　　

※ 注意事項
・第三者行為災害に該当する場合のみ使用できます。
・事故等の相手方から労災保険給付額以上の休業補償を受けた、示談済等、労災休業（補償）給付を要しない場合に使用します。
・自身の所属事業場や保険会社等から補償を受けている場合は、本書は使用できません。
・第三者行為災害届の提出は必要ありませんが、念書（兼同意書）（厚生労働省HP・Excel版）、交通事故証明書等の事故を明らかにする資料（コピー可）、事故等の相手方から補償を受けたことがわかる資料を添付してください。
・詳細につきましては、管轄の労働基準監督署にお問い合わせ願います。
・千葉県外の労働基準監督署が管轄となる場合は使用できません。