交通（移送）費用明細書（千葉県内の労働基準監督署に提出する場合に限る）

移送・通院に要した費用（交通費）を請求する場合に使用する様式です。

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※ 注意事項
・労災給付請求書（様式第7号（1）又は様式第16号（1））に添付して提出してください。なお、交通（移送）費用の請求においては、労災給付請求書の医師又は歯科医師等の証明は不要です。
・明細書の各所に記載している注意事項等にもご注意願います。
・本明細書と同等の内容が記載されていれば、本明細書以外の明細書（例えば、表や枠がない文字のみで作成した明細書等）でも差し支えありません。