様式集:労災補償関係

様式

労災保険給付関係請求書等(厚生労働省HPリンク)
 
様式名 報告・様式 記載例
移送費請求内訳書 PDF(38KB) PDF(42KB)
感染症等に係る報告書 EXCEL(16KB)
労災保険給付等支給決定証明願 PDF(182KB) PDF(217KB)
労災保険給付等支払証明願 PDF(131KB) PDF(151KB)
治療代本人負担証明書 PDF(262KB)
治療用装具装着証明書 PDF(39KB)
受任者払申請書(委任状) PDF(5KB)
請求書読み替え依頼書 PDF(96KB) PDF(99KB)
特別加入者に係る申立書 PDF(215KB)
年金等受給権者死亡届 PDF(74KB)
遺族補償年金額・遺族年金額 算定基礎変更届 PDF(105KB)
新型コロナウイルス関連
  使用者報告書
PDF(11KB)
新型コロナウイルス関連
  申立書
PDF(23KB)
新型コロナウイルス感染症陽性結果確認書類 PDF(4KB)  
 

※表を左右に動かしてご覧ください。

その他関連情報

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