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様式集：労災補償関係
様式
▸ 労災保険給付関係請求書等（厚生労働省HPリンク）
| 様式名 | 報告・様式 | 記載例 |
|---|---|---|
| 移送費請求内訳書 | PDF(38KB) | PDF(42KB) |
| 感染症等に係る報告書 | EXCEL(16KB) | － |
| 労災保険給付等支給決定証明願 | PDF(182KB) | PDF(217KB) |
| 労災保険給付等支払証明願 | PDF(131KB) | PDF(151KB) |
| 治療代本人負担証明書 | PDF(262KB) | － |
| 治療用装具装着証明書 | PDF(39KB) | － |
| 受任者払申請書（委任状） | PDF(5KB) | － |
| 請求書読み替え依頼書 | PDF(96KB) | PDF(99KB) |
| 特別加入者に係る申立書 | PDF(215KB) | － |
| 年金等受給権者死亡届 | PDF(74KB) | － |
| 遺族補償年金額・遺族年金額 算定基礎変更届 | PDF(105KB) | － |
| 新型コロナウイルス関連 使用者報告書 |
PDF(11KB) | － |
| 新型コロナウイルス関連 申立書 |
PDF（23KB） | － |
| 新型コロナウイルス感染症陽性結果確認書類 | PDF(4KB) |
※表を左右に動かしてご覧ください。
