労災保険指定指名機関様式

労災指定医療機関・労災指定薬局・指定訪問看護事業者関係
[1]	取下願（医療機関用）	Word（2ページ：25KB）
[2]	取下願（薬局用）	Word（2ページ：25KB）
[3]	取下願（訪問看護用）	Word（2ページ：25KB）
[4]	労災レセプト電算処理システム添付書類提出票（医科・歯科用）	Word（1ページ：15KB）
[5]	労災レセプト電算処理システム添付書類提出票（薬局用）	Word（1ページ：15KB）
[6]	労災診療費請求様式注文票	Excel（1ページ：14KB）
[7]	労災薬剤費請求様式注文票	Excel（1シート：13KB）
[8]	労災保険診療費請求書・診療費請求内訳書記載要領	（PDF3ページ：386KB）
[9]	労災保険薬剤費請求書・薬剤費請求内訳書記載要領	（PDF2ページ：333KB）
[10]	労災保険訪問看護費請求書・訪問看護費請求内訳書記載要領	（PDF2ページ：350KB）
[11]	労災保険アフターケア請求書・アフターケア請求内訳書記載要項	（PDF3ページ：349KB）
[12]	労災保険二次健康診断請求書・二次健康診断請求内訳書記載要領	（PDF2ページ：364KB）

※ この記事に関するお問い合わせ先
茨城労働局労働基準部労災補償課
〒310-8511 水戸市宮町1丁目8－31 茨城労働総合庁舎5F
TEL : 029-224-6217

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