労災保険指定申請書等様式

「労災保険指定医療機関になるための手続きについて」(厚生労働省リンク)

各種届出に必要な添付書類

 (1)指定医療機関
    ▶ 各種届出に必要な添付書類一覧
 (2)指定薬局
    ▶ 各種届出に必要な添付書類一覧

指定医療機関

 (1)指定申請様式
   ① 労災保険指定医療機関指定申請書
   ② 病院(診療所)施設等概要書
   ③ 34561 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
   ④ 34562 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
   ⑤ 労災指定医療機関療養担当規程
 (2)指定変更様式
   ① 労災保険指定医療機関変更届
   ② 34561 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
   ③ 34562 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
 (3)指定休止・辞退様式
   ① 労災保険指定医療機関休止・辞退届
   ② 34561 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
   ③ 34562 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
 (4)指定再開様式
   ① 労災保険指定医療機関再開届
   ② 34561 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
   ③ 34562 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
 

指定薬局

 (1)指定申請様式
   ① 労災保険指定薬局指定申請書
   ② 34565 指定・指名機関登録(変更)報告書(1枚目)
   ③ 34566 指定・指名機関登録(変更)報告書(2枚目)
   ④ 労災保険指定薬局療養担当契約事項
 (2)指定変更様式
   ① 労災保険指定薬局変更届
   ② 34565 指定・指名機関登録(変更)報告書(1枚目)
   ③ 34566 指定・指名機関登録(変更)報告書(2枚目)
 (3)指定休止・辞退様式
   ① 労災保険指定薬局休止・辞退届
   ② 34565 指定・指名機関登録(変更)報告書(1枚目)
   ③ 34566 指定・指名機関登録(変更)報告書(2枚目)
 (4)指定再開様式
     ① 労災保険指定薬局再開届
   ② 34565 指定・指名機関登録(変更)報告書(1枚目)
   ③ 34566 指定・指名機関登録(変更)報告書(2枚目)
 (5)記入例
   ① 指定薬局(法人)
   ② 指定薬局(個人)

その他関連情報

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