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労災保険指定申請書等様式
◎「労災保険指定医療機関になるための手続きについて」(厚生労働省リンク)
(1)指定医療機関
▶ 各種届出に必要な添付書類一覧
(2)指定薬局
▶ 各種届出に必要な添付書類一覧
(1)指定申請様式
① 労災保険指定医療機関指定申請書
② 病院(診療所)施設等概要書
③ 34561 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
④ 34562 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
⑤ 労災指定医療機関療養担当規程
(2)指定変更様式
① 労災保険指定医療機関変更届
② 34561 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34562 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
(3)指定休止・辞退様式
① 労災保険指定医療機関休止・辞退届
② 34561 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34562 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
(4)指定再開様式
① 労災保険指定医療機関再開届
② 34561 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34562 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
(1)指定申請様式
① 労災保険指定薬局指定申請書
② 34565 指定・指名機関登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34566 指定・指名機関登録(変更)報告書(2枚目)
④ 労災保険指定薬局療養担当契約事項
(2)指定変更様式
① 労災保険指定薬局変更届
② 34565 指定・指名機関登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34566 指定・指名機関登録(変更)報告書(2枚目)
(3)指定休止・辞退様式
① 労災保険指定薬局休止・辞退届
② 34565 指定・指名機関登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34566 指定・指名機関登録(変更)報告書(2枚目)
(4)指定再開様式
① 労災保険指定薬局再開届
② 34565 指定・指名機関登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34566 指定・指名機関登録(変更)報告書(2枚目)
(5)記入例
① 指定薬局(法人)
② 指定薬局(個人)
各種届出に必要な添付書類
▶ 各種届出に必要な添付書類一覧
(2)指定薬局
▶ 各種届出に必要な添付書類一覧
指定医療機関
① 労災保険指定医療機関指定申請書
② 病院(診療所)施設等概要書
③ 34561 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
④ 34562 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
⑤ 労災指定医療機関療養担当規程
(2)指定変更様式
① 労災保険指定医療機関変更届
② 34561 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34562 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
(3)指定休止・辞退様式
① 労災保険指定医療機関休止・辞退届
② 34561 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34562 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
(4)指定再開様式
① 労災保険指定医療機関再開届
② 34561 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34562 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
指定薬局
① 労災保険指定薬局指定申請書
② 34565 指定・指名機関登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34566 指定・指名機関登録(変更)報告書(2枚目)
④ 労災保険指定薬局療養担当契約事項
(2)指定変更様式
① 労災保険指定薬局変更届
② 34565 指定・指名機関登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34566 指定・指名機関登録(変更)報告書(2枚目)
(3)指定休止・辞退様式
① 労災保険指定薬局休止・辞退届
② 34565 指定・指名機関登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34566 指定・指名機関登録(変更)報告書(2枚目)
(4)指定再開様式
① 労災保険指定薬局再開届
② 34565 指定・指名機関登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34566 指定・指名機関登録(変更)報告書(2枚目)
(5)記入例
① 指定薬局(法人)
② 指定薬局(個人)