基本奨励金・付加奨励金の様式・記入例

【基本奨励金】

1認定職業訓練実施基本奨励金（保育・実習・通信機器・職場見学）支給申請書　（様式A-31）　（様式A-31記入例）
2求職者支援法に基づく職業訓練の認定通知書　（様式A-21）の写し　
3受講者名簿（様式A-28:別添1）の写し
4受講者出欠報告書　総括票　　（様式A-32）　（様式A-32　記入例）
5受講者出欠報告書　内訳票　　（様式A-32：別添）　（様式A-32：別添　記入例）　（様式A-32：別添　訂正例）（様式A-32：参考様式）
6出席簿（様式A-20-1）の写し　（様式A-20-1）
7訓練カリキュラム（認定様式第5号に認定様式第6号を添付）の写し
8訓練実施日から除外する日がある場合の添付書類　※該当事例が発生した場合のみ　（様式A-39）　（様式B-19）　（参考様式：面接・採用試験証明書）
9中途退校者報告書（様式C-10）の写し　※該当者がある場合のみ
10退校届（実施様式2）の写し　※該当者がある場合のみ
11訓練受講者改善指導等記録及び退校処分の警告・勧告・退校処分通知等　（参考様式7）の写し　※該当者がある場合のみ
12直近の「労働保険料納入通知書」「労働保険料領収書」　※労働保険料の納付を事務組合に委託している場合のみ
13認定職業訓練実施基本奨励金支給申請書類チェックリスト

　注）eラーニングを実施した場合は、14のチェックリストを使用してください
　注）職場見学等促進奨励金を申請する場合は、35のチェックリストを使用してください

○eラーニング訓練を受けられる場合

5．受講者出欠報告書　内訳票　（様式A-32：別添）
受講者出欠報告書（A-32参考様式）※A-32：別添に署名を求めることができない場合）
6. 受講時間管理簿（様式A-20-2）の写し（様式A-20-2）
14.認定職業訓練実施基本奨励金支給申請書類チェックリスト

【情報通信機器整備奨励金（特例措置）を申請される場合】

15.受講者に貸与したパソコン等通信機器のリース又はレンタル等に要した経費の額を証明できる書類
16.貸与品の使用に係る誓約書（様式A-56）の写し（様式A-56）

○IT分野の特例措置を申請される場合

17.IT分野資格取得状況報告書（様式A-53）
18.様式A-53に記載された受講者の資格取得を証明する書類（合格書等の写し）
19.認定職業訓練に係る就職状況報告書（様式A-15）の写し※
20.就職状況報告書（様式A-14）の写し※
21.認定職業訓練就職者名簿（様式 A-34）※　　
22.認定職業訓練実施基本奨励金支給申請書類チェックリスト
　認定職業訓練実施基本奨励金支給申請書類チェックリスト（eラーニング）
※裏面にチェック欄有り（提出の際は、表面も必要です）

※付加奨励金の支給申請書類と重複する場合提出不要

○デザイン分野（WEBデザイン）の特例措置を申請される場合

23.WEBデザイン関係資格取得状況報告書（様式A-57）　（様式A-57記入例）　
24.様式A-57に記載された受講者の資格取得を証明する書類（合格書等の写し）
25.認定職業訓練に係る就職状況報告書（様式A-15）の写し※
26.就職状況報告書（様式A-14）の写し※
27.認定職業訓練就職者名簿（様式 A-34）※
28.認定職業訓練実施基本奨励金支給申請書類チェックリスト
　認定職業訓練実施基本奨励金支給申請書類チェックリスト（eラーニング）
※裏面にチェック欄有り（提出の際は、表面も必要です）

※付加奨励金の支給申請書類と重複する場合提出不要

○デジタル分野の特例措置を申請される場合

36．認定職業訓練実施基本奨励金支給申請書（様式A-31）
37．求職者支援法に基づく職業訓練の認定通知書（様式A-21）※
38．受講者出欠報告書　総括票（様式A-32）※
39．出席簿（A-20-1）又は受講時間管理簿様式（A-20-2）※
40．訓練カリキュラム（認定様式第5号に認定様式第6号を添付）の写し
41.認定職業訓練実施基本奨励金支給申請書類チェックリスト
　認定職業訓練実施基本奨励金支給申請書類チェックリスト（eラーニング）
※裏面にチェック欄有り（提出の際は、表面も必要です）

※付加奨励金の支給申請書類と重複する場合提出不要

【実習促進奨励金（特例措置）を申請される場合】

29.企業実習実施計画書（様式A-54）の写し
30.企業実習実施報告書総括表（様式A-55）　（様式A-55記入例）
31.企業実習実施報告書受入先事業所確認票（様式A-55別添）（様式A-55別添記入例）

【職場見学等促進奨励金（特例措置）を申請される場合】

32.職場見学等実施計画書（様式A-51）の写し　
33.職場見学等実施報告書総括表（様式A-52）　（様式A-52記入例）
34.職場見学等実施報告書受入先事業所確認票（様式A-52別添）　（様式A-52別添記入例）
35.認定職業訓練実施基本奨励金支給申請書類チェックリスト

【付加奨励金】

1認定職業訓練実施付加奨励金支給申請書　　（様式A-33）　（様式A-33　記入例）
2求職者支援法に基づく職業訓練の認定通知書　（様式A-21）の写し
3基本奨励金支給決定通知書（様式A-35）の写し　※複数回支給されている場合は全て
4認定職業訓練に係る就職状況報告書（様式A-15）の写し
5就職状況報告書（様式A-14）の写し
6受講者名簿（様式A-28:別添1）の写し
7認定職業訓練就職者名簿　（様式A-34）　（様式A-34　記入例）
8直近の「労働保険料納入通知書」「労働保険料領収書」　※労働保険料の納付を事務組合に委託している場合のみ
9認定職業訓練実施付加奨励金支給申請書類チェックリスト
10雇用した者の労働条件が分かる書類（労働条件通知書（写）等）※自社等就職の場合
11雇用した者の勤務実態が分かる書類（雇い入れから2か月間の勤務実態が分かるもの　出勤簿（写）、賃金台帳（写）等）※自社等就職の場合

注）1～9については訓練の終了した日の翌日から起算して4か月を経過する日までの間に、
10～11については訓練の終了した日の翌日から起算して6か月を経過する日までの間に労働局に提出しなければなりません。
　また、9～10については、自社就職ではあるが、雇用保険適用見込みの就職ではなく、付加奨励金支給に係る雇用保険適用就職率の算定において就職した者として申請がなかった者については、提出は不要です。