労災保険請求時の添付書類について【滋賀局様式】

療養(補償)給付の費用請求書における添付書類
  • 装具装着証明書(療養のための装具等を購入した場合に添付) Word  /  PDF
  • 移送費(通院費)請求内訳書(通院費を請求する場合に添付) Word  /  PDF
  • 療養費等領収書紛失届(領収書を紛失した場合に添付) Word  /  PDF
休業(補償)給付請求書における添付書類
  • 平均賃金算定内訳(初回請求時に添付) Excel  /  PDF
  • 月給者報告書(被災労働者の給与が月給制の場合に添付) Word  /  PDF
  • 受任者払申出書※(事業主から立替払いを受けた場合に添付) Word  /  PDF
   ※受任者払申出書は療養(補償)給付の費用請求書でも使用できます。
第三者行為災害による労災保険請求時に提出するもの
  • 第三者行為災害届 Excel  /  PDF
  • 念書(兼同意書) Excel  /  PDF
  • 通勤災害に関する事項(通勤災害の場合に添付) Excel  /  PDF
  • 交通事故発生届(事故証明(人身)が得られない場合に添付) Excel  /  PDF
  • 誓約書(相手方が不明の場合に添付) Excel  /  PDF
  • 暴力報告書(災害が暴力による場合に添付) Excel  /  PDF
  • 第三者行為災害報告書(災害の相手方が作成) Excel  /  PDF
特別加入者の労災請求書に添付
  • 現任者証明書(初回請求時に添付) Word  /  PDF
  • 特別加入者の休業証明(休業(補償)給付請求時に添付) Word  /  PDF
業務上外調査のための書類(該当すると思われる災害の場合に提出をお願いします。)
  • 腰痛症等災害発生報告書(腰痛災害での請求時に添付) Excel  /  PDF


        
 

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