- 滋賀労働局 >
- 各種法令・制度・手続き >
- 労災保険関係 >
- 労災保険請求時の添付書類について【滋賀局様式】
労災保険請求時の添付書類について【滋賀局様式】
療養（補償）給付の費用請求書における添付書類
- 装具装着証明書（療養のための装具等を購入した場合に添付） Word / PDF
- 移送費（通院費）請求内訳書（通院費を請求する場合に添付） Word / PDF
- 療養費等領収書紛失届（領収書を紛失した場合に添付） Word / PDF
休業（補償）給付請求書における添付書類
- 平均賃金算定内訳（初回請求時に添付） Excel / PDF
- 月給者報告書（被災労働者の給与が月給制の場合に添付） Word / PDF
- 受任者払申出書※（事業主から立替払いを受けた場合に添付） Word / PDF
第三者行為災害による労災保険請求時に提出するもの
- 第三者行為災害届 Excel / PDF
- 念書（兼同意書） Excel / PDF
- 通勤災害に関する事項（通勤災害の場合に添付） Excel / PDF
- 交通事故発生届（事故証明（人身）が得られない場合に添付） Excel / PDF
- 誓約書（相手方が不明の場合に添付） Excel / PDF
- 暴力報告書（災害が暴力による場合に添付） Excel / PDF
- 第三者行為災害報告書（災害の相手方が作成） Excel / PDF
特別加入者の労災請求書に添付
業務上外調査のための書類（該当すると思われる災害の場合に提出をお願いします。）
