- 岩手労働局 >
- ニュース＆トピックス >
- 労働基準監督署コーナー >
- 花巻監督署からのお知らせ >
- 様式ダウンロード｜花巻監督署
様式ダウンロード｜花巻監督署
はじめに
次の様式、パンフレットをダウンロードできます。
▹ ① 労使協定・就業規則などの届出様式
・時間外労働・休日労働に関する協定届（36協定届）
・非常災害等の理由による労働時間延長・休日労働許可申請書・届
・1箇月単位の変形労働時間制に関する協定届
・1年単位の変形労働時間制に関する協定届
・就業規則（変更）届及び意見書
・その他労働基準関係の様式
▹ ② 労務管理書類の様式
・労働条件通知書
・賃金控除に関する協定書
・年次有給休暇管理簿
・労働者名簿
・賃金台帳
▹ ③ 是正改善の報告様式
・是正・改善報告書
▹ ④ 安全衛生関係の様式
・労働者死傷病報告
・定期健康診断結果報告書
・心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書（ストレスチェック報告書）
・各種健康診断結果報告書
・総括安全衛生管理者、安全管理者、衛生管理者、産業医選任報告
・その他安全衛生関係の様式（免許申請書関係など）
・労働者死傷病報告 遅延理由書
・再発防止対策関係様式
・安全衛生推進者 氏名掲示
・フォークリフト作業計画
▹ ⑤ 労災保険給付関係の様式
・療養（補償）等給付たる療養の給付関係（様式第5号、第16号の3など）
・療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係（様式第7号（1）、第7号（3）など）
・休業（補償）等給付関係（様式第8号など）
・障害（補償）等給付関係（様式第10号、診断書など）
・遺族（補償）等給付関係（様式第12号など）
・【様式第7号（1）・16号の5（1）】交通費（移送費）証明書
・【様式第7号（1）・16号の5（1）】治療用装具装着証明書
・【様式第8号・16号の6】労災保険給付等の受任者払申請書
・【共通】証明書（一人親方、中小事業主等）
・パンフレット「脳・心臓疾患の労災認定」
・パンフレット「精神障害の労災認定」
・その他労災保険給付関係の様式
▹ ⑥ 労働保険適用・徴収関係の様式
・労働保険代理人選任・解任届
・その他労働保険適用・徴収関係の様式
▹ ① 労使協定・就業規則などの届出様式
・時間外労働・休日労働に関する協定届（36協定届）
・非常災害等の理由による労働時間延長・休日労働許可申請書・届
・1箇月単位の変形労働時間制に関する協定届
・1年単位の変形労働時間制に関する協定届
・就業規則（変更）届及び意見書
・その他労働基準関係の様式
▹ ② 労務管理書類の様式
・労働条件通知書
・賃金控除に関する協定書
・年次有給休暇管理簿
・労働者名簿
・賃金台帳
▹ ③ 是正改善の報告様式
・是正・改善報告書
▹ ④ 安全衛生関係の様式
・労働者死傷病報告
・定期健康診断結果報告書
・心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書（ストレスチェック報告書）
・各種健康診断結果報告書
・総括安全衛生管理者、安全管理者、衛生管理者、産業医選任報告
・その他安全衛生関係の様式（免許申請書関係など）
・労働者死傷病報告 遅延理由書
・再発防止対策関係様式
・安全衛生推進者 氏名掲示
・フォークリフト作業計画
▹ ⑤ 労災保険給付関係の様式
・療養（補償）等給付たる療養の給付関係（様式第5号、第16号の3など）
・療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係（様式第7号（1）、第7号（3）など）
・休業（補償）等給付関係（様式第8号など）
・障害（補償）等給付関係（様式第10号、診断書など）
・遺族（補償）等給付関係（様式第12号など）
・【様式第7号（1）・16号の5（1）】交通費（移送費）証明書
・【様式第7号（1）・16号の5（1）】治療用装具装着証明書
・【様式第8号・16号の6】労災保険給付等の受任者払申請書
・【共通】証明書（一人親方、中小事業主等）
・パンフレット「脳・心臓疾患の労災認定」
・パンフレット「精神障害の労災認定」
・その他労災保険給付関係の様式
▹ ⑥ 労働保険適用・徴収関係の様式
・労働保険代理人選任・解任届
・その他労働保険適用・徴収関係の様式
① 労使協定・就業規則などの届出様式
電子申請をご利用ください！！
労使協定・就業規則などの届出は、書面を窓口や郵送で届け出るだけなく電子申請で行うこともできます。
電子申請の利用方法は厚生労働省ホームページをご覧ください。
ポータルサイト「スタートアップ労働条件」をご活用ください！！
窓口、郵送で
・1年単位の変形労働時間制に関する協定届
・時間外労働・休日労働に関する協定届
を届け出る場合には、入力フォームから必要事項を入力、印刷することで監督署に届出可能な書面を作成できるポータルサイト「スタートアップ労働条件」をご活用いただくこともできます。
時間外労働・休日労働に関する協定届（36協定届）
▹ 岩手労働局ホームページ「36協定の様式について」をご覧ください。
その他の届出様式
・1箇月単位の変形労働時間制に関する協定届（様式第3号の2）[Word:19KB]
L労働時間チェックカレンダー[PDF:333KB]をご活用ください。
・1年単位の変形労働時間制に関する協定届（様式第4号）[Word:21KB]
L労働時間チェックカレンダー[PDF:333KB]をご活用ください。
・非常災害等の理由による労働時間延長・休日労働許可申請書・届（様式第6号）[Word:15KB]
・就業規則（変更）届及び意見書[Word:21KB]
その他労働基準関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
【担当部署】監督課
【電話番号】0198-23-5231
労使協定・就業規則などの届出は、書面を窓口や郵送で届け出るだけなく電子申請で行うこともできます。
電子申請の利用方法は厚生労働省ホームページをご覧ください。
ポータルサイト「スタートアップ労働条件」をご活用ください！！
窓口、郵送で
・1年単位の変形労働時間制に関する協定届
・時間外労働・休日労働に関する協定届
を届け出る場合には、入力フォームから必要事項を入力、印刷することで監督署に届出可能な書面を作成できるポータルサイト「スタートアップ労働条件」をご活用いただくこともできます。
時間外労働・休日労働に関する協定届（36協定届）
▹ 岩手労働局ホームページ「36協定の様式について」をご覧ください。
その他の届出様式
・1箇月単位の変形労働時間制に関する協定届（様式第3号の2）[Word:19KB]
L労働時間チェックカレンダー[PDF:333KB]をご活用ください。
・1年単位の変形労働時間制に関する協定届（様式第4号）[Word:21KB]
L労働時間チェックカレンダー[PDF:333KB]をご活用ください。
・非常災害等の理由による労働時間延長・休日労働許可申請書・届（様式第6号）[Word:15KB]
・就業規則（変更）届及び意見書[Word:21KB]
その他労働基準関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
【担当部署】監督課
【電話番号】0198-23-5231
↑ ページトップへ
② 労務管理書類の様式
労働条件通知書
2024年4月改正の労働条件明示事項の追加については、厚生労働省ホームページをご確認ください。
・労働条件通知書（一般用）[Word:51KB]
・労働条件通知書（無期転換後の労働条件）[Word:44KB]
その他の様式
・賃金控除に関する協定書[Word:24KB]
・年次有給休暇管理簿[Excel:50KB]
・労働者名簿[Excel:30KB]
・賃金台帳[Word:102KB]
その他労働基準関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
【担当部署】監督課
【電話番号】0198-23-5231
2024年4月改正の労働条件明示事項の追加については、厚生労働省ホームページをご確認ください。
・労働条件通知書（一般用）[Word:51KB]
・労働条件通知書（無期転換後の労働条件）[Word:44KB]
その他の様式
・賃金控除に関する協定書[Word:24KB]
・年次有給休暇管理簿[Excel:50KB]
・労働者名簿[Excel:30KB]
・賃金台帳[Word:102KB]
その他労働基準関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
【担当部署】監督課
【電話番号】0198-23-5231
↑ ページトップへ
③ 是正改善の報告様式
④ 安全衛生関係の様式
安全衛生関係法定様式
次の安全衛生関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
・労働者死傷病報告
・定期健康診断結果報告書
・心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書（ストレスチェック報告書）
・各種健康診断結果報告書
・総括安全衛生管理者、安全管理者、衛生管理者、産業医選任報告
・その他安全衛生関係の様式（免許申請書関係など）
労働者死傷病報告 遅延理由書
・遅延理由書[Word:17KB]
再発防止対策関係様式
▸ 共通
・労働災害再発防止対策報告書[Word:21KB]
▸ 荷役作業中の労働災害
・労働災害再発防止対策報告書[Word:21KB]
L上記報告書に加えて次の調査表の提出をお願いします。
▹ 調査表（陸運事業者用）[Word:37KB]
▹ 調査表（荷主、配送先、元請事業者用）[Word:30KB]
L再発防止対策の検討にあたっては次のリーフレットをご活用ください。
▹【陸運事業者向け】荷役作業での労働災害を防止しましょう！[PDF:1,360KB]
▹【荷主、配送先、元請事業者向け】荷役作業での労働災害を防止しましょう！[PDF:838KB]
▹【荷主向け】自社構内での荷役作業の安全確保にご協力ください[PDF:1,933KB]
▸ 転倒災害用
・転倒災害の再発防止のための自主点検等報告書[Excel:14KB]
L再発防止対策の検討にあたっては次のリーフレットをご活用ください。
▹ 労働者の転倒災害（業務中の転倒による重傷）を防止しましょう[PDF:692KB]
L花巻監督署からのお知らせページ内「転倒災害防止対策」もご参照ください。
▹ 花巻監督署からのお知らせ「転倒災害防止対策」ページへ
▸ 交通労働災害用
・交通労働災害防止対策自主点検表[Excel:20KB]
L再発防止対策の検討にあたっては次のリーフレットをご活用ください。
▹ 交通労働災害を防止しましょう[PDF:226KB]
安全衛生推進者 氏名掲示
・安全衛生推進者 氏名掲示[Word:22KB]
フォークリフト作業計画
・【様式】フォークリフト作業計画[Word:35KB]
Ⅼ【記載例】フォークリフト作業計画[PDF:400KB]
【担当部署】安全衛生課
【電話番号】0198-20-2301
次の安全衛生関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
・労働者死傷病報告
・定期健康診断結果報告書
・心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書（ストレスチェック報告書）
・各種健康診断結果報告書
・総括安全衛生管理者、安全管理者、衛生管理者、産業医選任報告
・その他安全衛生関係の様式（免許申請書関係など）
労働者死傷病報告 遅延理由書
・遅延理由書[Word:17KB]
再発防止対策関係様式
▸ 共通
・労働災害再発防止対策報告書[Word:21KB]
▸ 荷役作業中の労働災害
・労働災害再発防止対策報告書[Word:21KB]
L上記報告書に加えて次の調査表の提出をお願いします。
▹ 調査表（陸運事業者用）[Word:37KB]
▹ 調査表（荷主、配送先、元請事業者用）[Word:30KB]
L再発防止対策の検討にあたっては次のリーフレットをご活用ください。
▹【陸運事業者向け】荷役作業での労働災害を防止しましょう！[PDF:1,360KB]
▹【荷主、配送先、元請事業者向け】荷役作業での労働災害を防止しましょう！[PDF:838KB]
▹【荷主向け】自社構内での荷役作業の安全確保にご協力ください[PDF:1,933KB]
▸ 転倒災害用
・転倒災害の再発防止のための自主点検等報告書[Excel:14KB]
L再発防止対策の検討にあたっては次のリーフレットをご活用ください。
▹ 労働者の転倒災害（業務中の転倒による重傷）を防止しましょう[PDF:692KB]
L花巻監督署からのお知らせページ内「転倒災害防止対策」もご参照ください。
▹ 花巻監督署からのお知らせ「転倒災害防止対策」ページへ
▸ 交通労働災害用
・交通労働災害防止対策自主点検表[Excel:20KB]
L再発防止対策の検討にあたっては次のリーフレットをご活用ください。
▹ 交通労働災害を防止しましょう[PDF:226KB]
安全衛生推進者 氏名掲示
・安全衛生推進者 氏名掲示[Word:22KB]
フォークリフト作業計画
・【様式】フォークリフト作業計画[Word:35KB]
Ⅼ【記載例】フォークリフト作業計画[PDF:400KB]
【担当部署】安全衛生課
【電話番号】0198-20-2301
↑ ページトップへ
⑤ 労災保険給付関係の様式
労災保険給付関係主要様式
次の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
・療養（補償）等給付たる療養の給付関係（様式第5号、第16号の3など）
・療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係（様式第7号（1）、第7号（3）など）
・休業（補償）等給付関係（様式第8号など）
・障害（補償）等給付関係（様式第10号、診断書など）
・遺族（補償）等給付関係（様式第12号など）
・その他労災保険給付関係の様式
証明書、申請書
・【様式第7号（1）・16号の5（1）】交通費（移送費）証明書[Excel:26KB]
・【様式第7号（1）・16号の5（1）】治療用装具装着証明書[Word:19KB]
・【様式第8号・16号の6】労災保険給付等の受任者払申請書[Word:16KB]
・【共通】証明書（一人親方、中小事業主等）[Word:40KB]
パンフレット
・パンフレット「脳・心臓疾患の労災認定」［PDF:1,534KB］
L詳しくは厚生労働省ホームページをご確認ください。
・パンフレット「精神障害の労災認定」[PDF:964KB]
L詳しくは厚生労働省ホームページをご確認ください。
【担当部署】労災課
【電話番号】0198-20-2302
次の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
・療養（補償）等給付たる療養の給付関係（様式第5号、第16号の3など）
・療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係（様式第7号（1）、第7号（3）など）
・休業（補償）等給付関係（様式第8号など）
・障害（補償）等給付関係（様式第10号、診断書など）
・遺族（補償）等給付関係（様式第12号など）
・その他労災保険給付関係の様式
証明書、申請書
・【様式第7号（1）・16号の5（1）】交通費（移送費）証明書[Excel:26KB]
・【様式第7号（1）・16号の5（1）】治療用装具装着証明書[Word:19KB]
・【様式第8号・16号の6】労災保険給付等の受任者払申請書[Word:16KB]
・【共通】証明書（一人親方、中小事業主等）[Word:40KB]
パンフレット
・パンフレット「脳・心臓疾患の労災認定」［PDF:1,534KB］
L詳しくは厚生労働省ホームページをご確認ください。
・パンフレット「精神障害の労災認定」[PDF:964KB]
L詳しくは厚生労働省ホームページをご確認ください。
【担当部署】労災課
【電話番号】0198-20-2302
↑ ページトップへ
⑥ 労働保険適用・徴収関係の様式
次の労働保険適用・徴収関係の様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
・労働保険代理人選任・解任届
・その他労働保険適用・徴収関係の様式
【担当部署】労災課
【電話番号】0198-20-2302
・労働保険代理人選任・解任届
・その他労働保険適用・徴収関係の様式
【担当部署】労災課
【電話番号】0198-20-2302
↑ ページトップへ
