労災保険の指定を受けるための手続き（柔道整復師）

　申請に必要な書類は以下のとおりです。

1-1　柔道整復師が1名で、開設者と同一の場合

「柔道整復師の施術に係る療養（補償）給付たる療養の費用の受任者払の取扱いに関する申出書」（別紙1）【Word】
「確約書」（別紙2）【Word】
「指定・指名機関登録（変更）報告書(1/2)(診機様式第22号)　　診機様式第22号作成時の注意事項【PDF】　※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
「指定・指名機関登録（変更）報告書(2/2)(診機様式第23号)　【PDF】　※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
「施術所開設届」（写）
「施術所の平面図」
「施術所付近の見取図」
「柔道整復師免許証」（写）

※1 ～ 4 については、ダウンロードをしてください。
※7 については、地図等をコピーして表示してください。

1-2　上記の 1-1 以外
（柔道整復師が複数人いる場合、開設者が法人の場合、施術を行う柔道整復師と開設者が別人の場合）
「開設者以外の柔道整復師が担当した施術に係る療養（補償）給付たる療養の費用の受任者払の取扱規程」【37KB;PDF】を参照してから申請してください。

「開設者以外の柔道整復師が担当した施術に係る受任者払の指名施術所申請書」（様式第1号）【Word】
「柔道整復施術費用の受任者払に係る同意書」（様式第1号-2）【Word】（※複数の柔道整復師が施術を行う場合は必要です。）
「受任者選任届」（様式第1号-3）（※法人の場合または開設者と受任者が異なる場合は必要です。）
「指定・指名機関登録（変更）報告書（1/2)(診機様式第22号)　　診機様式第22号作成時の注意事項【PDF】※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
「指定・指名機関登録（変更）報告書（2/2)(診機様式第23号)【PDF】　※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
「施術所開設届」（写）
「施術所の平面図」
「施術所付近の見取図」
「柔道整復師免許証」（写）

※1 ～ 5 については、ダウンロードをしてください。
※8 については、地図等をコピーして表示してください。

　〒520-0806
　大津市打出浜14番15号　6階
　滋賀労働局労災補償課　医療担当
　電話：077-522-1131

　滋賀労働局長が申請書類の内容を審査し、その結果を通知書によって申請者に通知します。

　指名のあった日から2年間です。
　指名更新をしない旨の申し出のない限り、指名は自動更新となります。

　以下のような場合は、柔道整復師の指名取消が行われることになります。

　1．健康保険法等に定める指名取消事由の一に該当した場合
　2．柔道整復費用の請求に不正が認められた場合
　3．他の保険での不正等関係法令に違反した場合

　名称、所在地等の届出事項に変更が生じたときは、速やかにその旨を下記報告書により届け出なければなりません。

　※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。

請求書等の用紙は厚生労働省のホームページからダウンロードしてください。
主要様式ダウンロードコーナー（労災保険給付関係主要様式）｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/rousaihoken.html

　　　　　　　　