労災保険の指定を受けるための手続き（はり・きゅう・マッサージ師）

　申請に必要な書類は以下のとおりです。　

A-1　施術者が1名で、開設者と同一の場合

1. 「労災保険指名施術所指名申請書」（診鍼様式第7号）
2. 確約書（診鍼様式第14号）
3. 「指定・指名機関登録（変更）報告書(1/2)」(診機様式第22号)　　診機様式第22号作成時の注意事項 　
4. 「指定・指名機関登録（変更）報告書（2/2）」(診機様式第23号)　
   ※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
5. 「施術所開設届」（写）
6. 「施術所付近の見取図」
7. 「はり師免許証」（写）、「きゅう師免許証」（写）、「あん摩マッサージ指圧師免許証」（写）
     指名を受ける免許証のみを提出してください。

      　
 ※1 ～ 4 については、ダウンロードをしてください。
 ※6 については、地図等をコピーして表示してください。

A-2　上記のA-1以外
（施術者が複数人いる場合、開設者が法人の場合、施術を行うはり・きゅう・マッサージ師と開設者が別人の場合）

1. 労災保険指名施術所指名申請書（診鍼様式第7号）
2. 施術費用の受任者払に係る同意書（診鍼様式第16号）
   （※複数のはり・きゅう・マッサージ師が施術を行う場合は必要です。）
3. 「受任者選任届」（診鍼様式第15号）
   （※法人の場合または開設者と受任者が異なる場合は必要です。）
4. 「指定・指名機関登録（変更）報告書(1/2)」(診機様式第22号)　　診機様式第22号作成時の注意事項 　
5. 「指定・指名機関登録（変更）報告書（2/2）」(診機様式第23号)　
   ※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
6. 「施術所開設届」（写）
7. 「施術所付近の見取図」
8. 「はり師免許証」（写）、「きゅう師免許証」（写）、「あん摩マッサージ指圧師免許証」（写）
     指名を受ける免許証のみを提出してください。

B-1　名称、所在地等の届出事項に変更が生じたときは、速やかにその旨を下記報告書により届け出なければなりません。
労災保険指名施術所指名申請に係る申出事項の変更等申出書（診鍼様式第17号）　

• 「指定・指名機関登録（変更）報告書(1/2)」(診機様式第22号)　
• 「指定・指名機関登録（変更）報告書(2/2)」(診機様式第23号)（変更用）　　

※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。

B-2　管理者の変更

1. 施術所で複数のはり・きゅう・マッサージ師が施術を行う場合
2. 開設者が法人の場合
3. 施術を行うはり・きゅう・マッサージ師が1名で、開設者が施術を行うはり・きゅう・マッサージ師と異なる場合

 労災保険指名施術所指名申請に係る申出事項の変更等申出書（診鍼様式第17号）

• 様式第7号（4）「療養補償給付たる療養の費用請求書（はり・きゅう）」（業務災害用）
• 様式第16号5（4）「療養給付たる療養の費用請求書（はり・きゅう）」（通勤災害用）

請求書等の用紙は厚生労働省のホームページからダウンロードしてください。
主要様式ダウンロードコーナー（労災保険給付関係主要様式） ｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/rousaihoken.html 滋賀労働局長が申請書類の内容を審査し、その結果を通知書によって申請者に通知します。 　指名のあった日から2年間です。
　指名更新をしない旨の申し出のない限り、指名は自動更新となります。 　以下のような場合は、指名取消が行われることになります。

　1．施術に要した費用の請求に関し不正があった場合
　2．関係法令等に違反した場合 　〒520-0806
　大津市打出浜14番15号　6階
　滋賀労働局労災補償課　医療担当
　電話：077-522-1131