労災保険の指定を受けるための手続き（二次健康診断機関）

　申請に必要な書類は以下のとおりです。
　事前に「労災保険二次健康診断等給付担当規程」【PDF】を参照してから申請してください。

「労災保険二次健診等給付医療機関指定申請書」（様式第1号）【Word】
「病院（診療所）施設等概要書」（様式第2号・表面）【Word】
「病院（診療所）所在地略図・病院（診療所）施設等の配置図・平面図」（様式第2号・裏面）【Word】
「労災指定病院等登録（変更）報告書」(1/2)(診機様式第20号)　　診機様式第20号作成時の注意事項【PDF】　※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
「労災指定病院等登録（変更）報告書」(2/2)(診機様式第21号)　　診機様式第21号作成時の注意事項【PDF】　※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
「検査を行うための医療器具の名称等を確認するための書類」
「開設許可証」または「届出書」（写）
「知事届出事項に係る届出書」（写）

(近畿厚生局長からの通知書です。）
　（申請中の場合は付箋に”申請中”と記載し、通知後に速やかに送付してください。）

※1 ～ 5 については、ダウンロードをしてください。
※なお、現在、労災指定を受けている医療機関は、上記7,8の書類の提出を省略することができます。

　〒520-0806
　大津市打出浜14番15号　6階
　滋賀労働局労災補償課　医療担当
　電話：077-522-1131

　申請書は毎月15日（必着）を締切日として、翌日の1日を指定日として処理をしています。
　例えば、16日に受け付けた場合は、翌々月の1日が指定日となります。申請書の提出は締切日にご注意ください。
　なお、15日が閉庁日の場合は、翌開庁日を締切日としています。

　指定のあった日から3年間です。
　指定更新をしない旨の申し出のない限り、指定は自動更新となります。

　以下のような場合は、二次健診等給付医療機関の取消が行われることになります。

　指定二次健診等給付医療機関の開設者は、届出事項に変更が生じたときは、速やかにその旨を下記報告書により届け出なければなりません。
　※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。

労災二次健康診断等給付医療機関の指定を一時休止する場合は、下記書類を提出してください。

その他関連情報

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