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労災保険の指定を受けるための手続き(医療機関)
1.新規申請
事前に「労災保険指定医療機関療養担当規程」【22KB;PDF】を参照してから申請してください。
- 「労災保険指定医療機関指定申請書」(様式第1号)【Word】
- 「病院(診療所)施設等概要書」(様式第2号・表面)【Word】
- 「病院(診療所)所在地略図・病院(診療所)施設等の配置図・平面図」(様式第2号・裏面)【Word】
- 「承諾・確認書」 【Word】
- 「労災指定病院等登録(変更)報告書(1/2)(診機様式第20号) 診機様式第20号作成時の注意事項 【PDF】 ※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
- 「労災指定病院等登録(変更)報告書(2/2)(診機様式第21号) 診機様式第21号作成時の注意事項 【PDF】 ※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
- 「医師免許証」(写)
- 「開設許可証」(写)
- 「保険医療機関指定通知書」(写)
(申請中の場合は付箋に”申請中”と記載し、通知後に速やかに送付してください。)
※1 ~ 6 については、ダウンロードをしてください。
2.申請書の送付先
大津市打出浜14番15号 6階
滋賀労働局労災補償課 医療担当
電話:077-522-1131
3.指定通知
例えば、16日に受け付けた場合は、翌々月の1日が指定日となります。申請書の提出は締切日にご注意ください。
なお、15日が閉庁日の場合は、翌開庁日を締切日としています。
4.指定期間
指定更新をしない旨の申し出のない限り、指定は自動更新となります。
5.指定の取消
1.医業を廃止した場合
2.指定辞退の申し出があった場合
3.労災診療費の請求に不正が認められた場合
4.関係法令に違反した場合
6.届出事項の変更
※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
- 「労災指定病院等登録(変更)報告書(1/2)」(診機様式第20号)(変更用) 【PDF】
- 「労災指定病院等登録(変更)報告書(2/2)」(診機様式第21号)(変更用) 【PDF】
- 「入院室料届」【Word】
7.療養担当規程
![](/shiga-roudoukyoku/content/contents/001872866.png)