1　新規申請

　 申請に必要な書類は以下のとおりです。

 　事前に 「労災保険指定医療機関療養担当規定」(23KB; PDFファイル)を参照してから申請してください。

1.  「労災保険指定医療機関指定申請書」 (様式第1号)( MS-Wordファイル)
2.  「病院(診療所)施設等概要書」 (様式第2号・表面) ( MS-Wordファイル)
3.  「病院(診療所)所在地略図・病院(診療所)施設等の配置図・平面図」 (様式第2号・裏面)( MS-Wordファイル)
4.  「承諾書」( MS-Wordファイル)
5.  「労災指定病院等登録(変更)報告書(1/2)」 (診機様式第20号)    　診機様式第20号作成時の注意事項 (183KB;PDFファイル） ※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください
6.  「労災指定病院等登録(変更)報告書(2/2)」 (診機様式第21号)    　診機様式第21号作成時の注意事項　(158KB;PDFファイル） ※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください
7.  「医師免許証」 (写)
8.  「開設許可証」 (写) 
9.  「保険医療機関指定通知書」 （写）
   （近畿厚生局長からの通知書です。）
   （申請中の場合は付箋に“申請中”と記載し通知後に速やかに送付してください。）

　 (1)～(5)については、ダウンロードをしてください。

　

2　申請書の送付先 

 　〒520-0806
　 大津市打出浜14番15号 6階
 　滋賀労働局労災補償課 医療担当

　 電話：077-522-1131

 

3　指定通知 

　 申請書は毎月15日(必着)を締切日として、翌月の1日を指定日として処理をしています。

 　例えば、16日に受け付けた場合は、翌々月の1日が指定日となります。申請書の提出は締切日にご注意ください。

　 なお、15日が閉庁日の場合は翌開庁日を締切日としています。

 

4　指定期間 

 　指定のあった日から3年間です。

　 指定更新をしない旨の申し出のない限り指定は自動更新となります。

 

5　指定の取消

 　以下のような場合は、指定医療機関の取消が行われることになります。

1.  医業を廃止した場合
2.  指定辞退の申し出があった場合
3.  労災診療費の請求に不正が認められた場合
4.  関係法令に違反した場合

 

6　届出事項の変更

　 指定医療機関の開設者は、届出事項に変更が生じたときは、速やかにその旨を下記報告書により届け出なければなりません。

　　※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください

• 「労災指定病院等登録(変更)報告書(1/2)」 (診機様式第20号)（変更用）
• 「労災指定病院等登録(変更)報告書(2/2)」 (診機様式第21号)（変更用）
• 「入院室料届」(23KB; MS-Wordファイル)

 

 

7　療養担当規定 

　　「労災保険指定医療機関療養担当規定」(23KB; PDFファイル)