労災保険の指定を受けるための手続き（医療機関）

　申請に必要な書類は以下のとおりです。
　事前に「労災保険指定医療機関療養担当規程」【22KB;PDF】を参照してから申請してください。

1. 「労災保険指定医療機関指定申請書」（様式第1号）【Word】
2. 「病院（診療所）施設等概要書」（様式第2号・表面）【Word】
3. 「病院（診療所）所在地略図・病院（診療所）施設等の配置図・平面図」（様式第2号・裏面）【Word】
4. 「承諾・確認書」　【Word】
5. 「労災指定病院等登録（変更）報告書(1/2)(診機様式第20号)　　診機様式第20号作成時の注意事項 【PDF】　※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
6. 「労災指定病院等登録（変更）報告書(2/2)(診機様式第21号)　　診機様式第21号作成時の注意事項 【PDF】　※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
7. 「医師免許証」（写）
8. 「開設許可証」（写）
9. 「保険医療機関指定通知書」（写）

     (近畿厚生局長からの通知書です。）
　（申請中の場合は付箋に”申請中”と記載し、通知後に速やかに送付してください。）

 ※1 ～ 6 については、ダウンロードをしてください。
  　〒520-0806
　大津市打出浜14番15号　6階
　滋賀労働局労災補償課　医療担当
　電話：077-522-1131
  　申請書は毎月15日（必着）を締切日として、翌日の1日を指定日として処理をしています。
　例えば、16日に受け付けた場合は、翌々月の1日が指定日となります。申請書の提出は締切日にご注意ください。
　なお、15日が閉庁日の場合は、翌開庁日を締切日としています。 　指定のあった日から3年間です。
　指定更新をしない旨の申し出のない限り、指定は自動更新となります。 　以下のような場合は、指定医療機関の取消が行われることになります。

　1．医業を廃止した場合
　2．指定辞退の申し出があった場合
　3．労災診療費の請求に不正が認められた場合
　4．関係法令に違反した場合 　指定医療機関の開設者は、届出事項に変更が生じたときは、速やかにその旨を下記報告書により届け出なければなりません。

　※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。

•   「労災指定病院等登録（変更）報告書(1/2)」(診機様式第20号)（変更用）　【PDF】
•   「労災指定病院等登録（変更）報告書(2/2)」(診機様式第21号)（変更用）　【PDF】
•   「入院室料届」【Word】

　「労災保険指定医療機関療養担当規程」　【22KB;PDF】