労災保険の指定を受けるための手続き(医療機関)

1.新規申請
 申請に必要な書類は以下のとおりです。
 事前に「労災保険指定医療機関療養担当規程」【22KB;PDF】を参照してから申請してください。
  1. 「労災保険指定医療機関指定申請書」(様式第1号)【Word】
  2. 「病院(診療所)施設等概要書」(様式第2号・表面)【Word】
  3. 「病院(診療所)所在地略図・病院(診療所)施設等の配置図・平面図」(様式第2号・裏面)【Word】
  4. 「承諾・確認書」 【Word】
  5. 「労災指定病院等登録(変更)報告書(1/2)(診機様式第20号)  診機様式第20号作成時の注意事項 【PDF】 ※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
  6. 「労災指定病院等登録(変更)報告書(2/2)(診機様式第21号)  診機様式第21号作成時の注意事項 【PDF】 ※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
  7. 「医師免許証」(写)
  8. 「開設許可証」(写)
  9. 「保険医療機関指定通知書」(写)
     (近畿厚生局長からの通知書です。)
 (申請中の場合は付箋に”申請中”と記載し、通知後に速やかに送付してください。)

 ※1 6 については、ダウンロードをしてください。
 
2.申請書の送付先
 〒520-0806
 大津市打出浜14番15号 6階
 滋賀労働局労災補償課 医療担当
 電話:077-522-1131
 
3.指定通知
 申請書は毎月15日(必着)を締切日として、翌日の1日を指定日として処理をしています。
 例えば、16日に受け付けた場合は、翌々月の1日が指定日となります。申請書の提出は締切日にご注意ください。
 なお、15日が閉庁日の場合は、翌開庁日を締切日としています。
4.指定期間
 指定のあった日から3年間です。
 指定更新をしない旨の申し出のない限り、指定は自動更新となります。
5.指定の取消
 以下のような場合は、指定医療機関の取消が行われることになります。

 1.医業を廃止した場合
 2.指定辞退の申し出があった場合
 3.労災診療費の請求に不正が認められた場合
 4.関係法令に違反した場合
6.届出事項の変更
 指定医療機関の開設者は、届出事項に変更が生じたときは、速やかにその旨を下記報告書により届け出なければなりません。

 ※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください。
7.療養担当規程
 「労災保険指定医療機関療養担当規程」 【22KB;PDF】





        

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