労災保険指定申請書等様式

〇 「労災保険指定医療機関になるための手続きについて」(厚生労働省ホームページリンク)
 
〇 「労災保険指定申請書等様式」
1  指定医療機関
 (1) 指定申請様式 
  ①  指定医療機関指定申請書
  ②  病院(診療所)施設等概要書
  ③  所在地略図、施設の配置図・平面図
  ④  指定病院(診療所)承諾書                        
  ⑤  34561労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
  ⑥  34562労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
 (2) 指定医療機関休止・辞退届
 
2  二次健診等給付医療機関
 (1) 指定申請様式
  ①  二次健診等給付医療機関指定申請書
  ②  病院(診療所)施設等概要書
  ③  34561労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
  ④  34562労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
 (2) 二次健診等給付医療機関休止・辞退届
 
3  指定訪問看護事業者
 (1) 指定申請様式
  ①  指定訪問看護事業者指定申請書
  ②  34565指定・指名期間登録(変更)報告書(1枚目)
  ③  34566指定・指名期間登録(変更)報告書(2枚目)
 (2) 指定訪問看護事業者変更届
 (3) 指定訪問看護事業者廃止・休止届
 (4) 指定訪問看護事業者再開届

4  指定薬局
 (1) 指定申請様式
  ①  指定薬局指定申請書
  ②  指定薬局承諾書
  ③  34565指定・指名期間登録(変更)報告書(1枚目)
  ④  34566指定・指名期間登録(変更)報告書(2枚目)
 (2)指定薬局休止・辞退届
 

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