労災保険指定申請書等様式

〇　「労災保険指定医療機関になるための手続きについて」（厚生労働省ホームページリンク）
 
〇　「労災保険指定申請書等様式」
1 　指定医療機関
　（1）　指定申請様式　
　　① 　指定医療機関指定申請書
　　② 　病院（診療所）施設等概要書
　　③ 　所在地略図、施設の配置図・平面図
　　④ 　指定病院（診療所）承諾書                        
　　⑤ 　34561労災指定病院等登録（変更）報告書（1枚目）
　　⑥ 　34562労災指定病院等登録（変更）報告書（2枚目）
　（2）　指定医療機関休止・辞退届
 
2 　二次健診等給付医療機関
　（1）　指定申請様式
　　① 　二次健診等給付医療機関指定申請書
　　② 　病院（診療所）施設等概要書
　　③ 　34561労災指定病院等登録（変更）報告書（1枚目）
　　④ 　34562労災指定病院等登録（変更）報告書（2枚目）
　（2）　二次健診等給付医療機関休止・辞退届
 
3 　指定訪問看護事業者
　（1）　指定申請様式
　　①　 指定訪問看護事業者指定申請書
　　② 　34565指定・指名期間登録（変更）報告書（1枚目）
　　③ 　34566指定・指名期間登録（変更）報告書（2枚目）
　（2）　指定訪問看護事業者変更届
　（3）　指定訪問看護事業者廃止・休止届
　（4）　指定訪問看護事業者再開届

4　 指定薬局
　（1）　指定申請様式
　　①　 指定薬局指定申請書
　　② 　指定薬局承諾書
　　③ 　34565指定・指名期間登録（変更）報告書（1枚目）
　　④ 　34566指定・指名期間登録（変更）報告書（2枚目）
　（2）指定薬局休止・辞退届