労災保険指定申請書等様式

〇　「労災保険指定医療機関になるための手続きについて」（厚生労働省ホームページリンク）
 
〇　「労災保険指定申請書等様式」
1 　指定医療機関
　（1）指定申請様式　
　　①　指定医療機関指定申請書
　　②　病院（診療所）施設等概要書
　　③　所在地略図、施設の配置図・平面図
　　④　指定病院（診療所）承諾書                        
　　⑤　34561労災指定病院等登録（変更）報告書（1枚目）
　　⑥　34562労災指定病院等登録（変更）報告書（2枚目）
　（2） 指定医療機関休止・辞退届
 
2 　二次健診等給付医療機関
　（1）指定申請様式
　　①　二次健診等給付医療機関指定申請
　　②　病院（診療所）施設等概要書
　　③　34561労災指定病院等登録（変更）報告書（1枚目）
　　④　34562労災指定病院等登録（変更）報告書（2枚目）
　（2） 二次健診等給付医療機関休止・辞退届
 
3 　指定訪問看護事業者
　（1）指定申請様式
　　①　指定訪問看護事業者指定申請書
　　②　34565指定・指名機関登録（変更）報告書（1枚目）
　　③　34566指定・指名機関登録（変更）報告書（2枚目）
　（2） 指定訪問看護事業者変更届
　（3） 指定訪問看護事業者廃止・休止届
　（4） 指定訪問看護事業者再開届

4　 指定薬局
　（1）　指定申請様式
　　①　 指定薬局指定申請書
　　② 　指定薬局承諾書
　　③ 　34565指定・指名機関登録（変更）報告書（1枚目）
　　④ 　34566指定・指名機関登録（変更）報告書（2枚目）
　（2）  指定薬局休止・辞退届

5　柔道整復師
　5-1　柔道整復師が1名で、開設者と同一の場合
　（1）　指定申請様式
　　①　「申出書」
　　②　確約書
　　③　34565指定・指名機関登録（変更）報告書（1枚目）
　　④　34566指定・指名機関登録（変更）報告書（2枚目）
　　⑤　施術所開設届（写）
　　⑥　施術所の平面図
　　⑦　施術所付近の見取り図
　　⑧　柔道整復師免許証（写）
　（2） 指名施術所休止・辞退届
　
　5-2　上記5-1以外の場合
　　　（柔道整復師が複数人いる場合、開設者が法人の場合、施術を行う柔道整復師と開設者が別人の場合）
　（1）　指定申請様式　
　　①　開設者以外の柔道整復師が担当した施術に係る受任者払の指名施術所申請書
　　②　柔道整復施術費用の受任者払に係る同意書
　　　　　※複数の柔道整復師が施術を行う場合は必要です
　　③　受任者選任届
　　　　　※開設者が法人の場合または開設者と受任者が異なる場合は必要です
　　④　34565指定・指名機関登録（変更）報告書（1枚目）
　　⑤　34566指定・指名機関登録（変更）報告書（2枚目）
　　⑥　施術所開設届（写）
　　⑦　施術所の平面図
　　⑧　施術所付近の見取り図
　　⑨　柔道整復師免許証（写）　　
　（2）  指名施術所休止・辞退届