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労災保険指定申請書等様式
〇 「労災保険指定医療機関になるための手続きについて」(厚生労働省ホームページリンク)
〇 「労災保険指定申請書等様式」
1 指定医療機関
(1) 指定申請様式
① 指定医療機関指定申請書
② 病院(診療所)施設等概要書
③ 所在地略図、施設の配置図・平面図
④ 指定病院(診療所)承諾書
⑤ 34561労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
⑥ 34562労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
(2) 指定医療機関休止・辞退届
2 二次健診等給付医療機関
(1) 指定申請様式
① 二次健診等給付医療機関指定申請書
② 病院(診療所)施設等概要書
③ 34561労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
④ 34562労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
(2) 二次健診等給付医療機関休止・辞退届
3 指定訪問看護事業者
(1) 指定申請様式
① 指定訪問看護事業者指定申請書
② 34565指定・指名期間登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34566指定・指名期間登録(変更)報告書(2枚目)
(2) 指定訪問看護事業者変更届
(3) 指定訪問看護事業者廃止・休止届
(4) 指定訪問看護事業者再開届
4 指定薬局
(1) 指定申請様式
① 指定薬局指定申請書
② 指定薬局承諾書
③ 34565指定・指名期間登録(変更)報告書(1枚目)
④ 34566指定・指名期間登録(変更)報告書(2枚目)
(2)指定薬局休止・辞退届
〇 「労災保険指定申請書等様式」
1 指定医療機関
(1) 指定申請様式
① 指定医療機関指定申請書
② 病院(診療所)施設等概要書
③ 所在地略図、施設の配置図・平面図
④ 指定病院(診療所)承諾書
⑤ 34561労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
⑥ 34562労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
(2) 指定医療機関休止・辞退届
2 二次健診等給付医療機関
(1) 指定申請様式
① 二次健診等給付医療機関指定申請書
② 病院(診療所)施設等概要書
③ 34561労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)
④ 34562労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)
(2) 二次健診等給付医療機関休止・辞退届
3 指定訪問看護事業者
(1) 指定申請様式
① 指定訪問看護事業者指定申請書
② 34565指定・指名期間登録(変更)報告書(1枚目)
③ 34566指定・指名期間登録(変更)報告書(2枚目)
(2) 指定訪問看護事業者変更届
(3) 指定訪問看護事業者廃止・休止届
(4) 指定訪問看護事業者再開届
4 指定薬局
(1) 指定申請様式
① 指定薬局指定申請書
② 指定薬局承諾書
③ 34565指定・指名期間登録(変更)報告書(1枚目)
④ 34566指定・指名期間登録(変更)報告書(2枚目)
(2)指定薬局休止・辞退届