雇用保険関係　様式一覧

雇用保険関係のお手続きに関する様式を掲載しています。
ダウンロードしてご利用ください。
なお、一部のお手続きには、身分証明書のご提示が必要になります。
詳しくは、管轄のハローワークへお問い合わせください。（管轄地域と所在地一覧）

帳票一覧（ハローワークインターネットサービス）

各種申請の様式は、ハローワークインターネットサービスでもダウンロード・入力が可能です。

• 面接証明書[Excel形式：24KB]

就職面接のため、所定の認定日当日にハローワークへ来所できない時、その事実を証明するために事業所に証明していただくための様式です。

• 傷病証明書[Excel形式：23KB]

傷病（14日以内）のため、認定日等にハローワークへ来所できなかった時、その事実を医師に証明していただくための様式です。

• 採用証明書[Word形式：55KB]

失業等給付を受給している時に就職が決まった時、内定した事実を事業主に証明していただくための様式です。

• 給付制限解除に係る証明書[PDF形式：246KB]

自己都合退職等による給付制限を解除するため、令和7年4月以降にリ・スキリング（就職に向けた資格取得）のために教育訓練等を受けた（受けている）ことを教育訓練実施施設に証明していただくための様式です。

• 雇用保険適用事業所情報提供請求書[Excel形式：25KB]

適用事業所台帳及び事業所別被保険者台帳の請求のための様式です。
代理人（社会保険労務士等）に請求を委任する場合は、代理人欄も記載する必要があります。

• 雇用保険被保険者資格訂正・取消願[Excel形式：41KB]

被保険者の取得及び喪失について訂正・取消をする際に用いる様式です。

• 雇用保険被保険者離職票記載内容補正願[Excel形式：25KB]

離職票発行後に、記載内容を訂正する際に用いる様式です。

• 雇用継続給付関係雇用保険被保険者各種訂正・取消願[Excel形式：25KB]

雇用継続給付関係の訂正・取消をする際に用いる様式です。 雇用保険手続きの際に、添付書類を省略することについて承認を得るための様式です。
承認を得るには、適正な事務処理が行われていること等の要件を満たす必要があります。
提出先、申し出先が異なりますので、ご注意ください。

• 確認書類の照合省略に係る申出書（事業主用）[Excel形式：23KB]

申出書は、事業所の所在地を管轄するハローワークへ提出してください。

• 確認書類の照合省略に係る申出書（社会保険労務士用）[Excel形式：23KB]

承認を希望の際は、所属する都道府県社会保険労務士会へお申し出ください。

• 確認書類の照合省略に係る申出書（労働保険事務組合用）[Excel形式：24KB]

岡山県労働保険事務組合に加入されているの事務組合の方は、全国労働保険事務組合連合会岡山支部へお申し出ください。
全国労働保険事務組合連合会へ加入されていない事務組合の方は、管轄の都道府県労働局へお申し出ください。

• 委任状[PDF形式：36KB]

雇用保険の各種申請（再就職手当支給申請等）において、代理人による申請を行う場合は、委任状が必要になります。
代理人申請が可能な手続きの種類や申請に必要な添付書類等については、ハローワークへお尋ねください。

• 雇用保険被保険者離職票 交付申請書[Word形式：24KB]

離職者が雇用保険被保険者離職票の交付申請を行う際に用いる様式です。

• 雇用保険被保険者離職票 再交付申請書[Excel形式：31KB]

滅失または損傷により雇用保険被保険者離職票の再交付申請を行う際に用いる様式です。

• 雇用保険被保険者証 再交付申請書[PDF形式：122KB]

雇用保険被保険者証の再交付申請を行う際に用いる様式です。

• 雇用保険関係各種届書等再作成・再交付申請書（単記式）[Excel形式：26KB]
• 雇用保険関係各種届書等再作成・再交付申請書（連記式）[Excel形式：26KB]

各種届出や通知書等の再発行（再作成）を申請する際に用いる様式です。

• 記載内容に関する確認書／提出代行に関する同意書[PDF形式：30KB]
• 記載内容に関する確認書／申請等に関する同意書様式例（高年齢雇用継続給付）[PDF形式：37KB]
• 記載内容に関する確認書／申請等に関する同意書様式例（介護休業給付）[PDF形式：29KB]
• 記載内容に関する確認書／申請等に関する同意書様式例（育児休業給付・出生後休業支援給付）[PDF形式：87KB]
• 記載内容に関する確認書／申請等に関する同意書様式例（育児時短就業給付）[PDF形式：246KB]

各種給付の申請に際し、申請書への被保険者の署名を省略するために用いる様式です。