労働者派遣事業関係様式集

労働者派遣事業各種申請・届出にかかる必要書類等について

※左上に「202101」と記載されているものが最新です。

●労働者派遣事業 許可申請(届出) 【法人】【個人】【特定地域づくり事業協同組合
●労働者派遣事業 許可有効期間更新申請 【法人】【個人
●労働者派遣事業を行う事業所の新設 【法人】【個人
●届出が必要とされる各種変更届 【法人・個人共通

申請・届出様式

【様式第1号】労働者派遣事業許可/許可有効期間更新申請書 【Excel】【PDF
【様式第3号】労働者派遣事業計画書 【Excel】【PDF
【様式第3号-2】キャリア形成支援制度に関する計画書 【Excel】【PDF
【様式第3号-3】雇用保険の被保険者資格取得の状況報告書 【Excel】【PDF
【様式第5号】労働者派遣事業変更届出書(及び許可証書換申請書) 【Excel】【PDF
【様式第8号】労働者派遣事業廃止届出書 【Excel】【PDF
【様式第13号】海外派遣届出書 【Excel】【PDF
【様式第15号】労働者派遣事業の許可申請にあたっての自己チェックの結果について 【Word】【PDF
【様式第16号】財産的基礎に関する要件についての誓約書 【Word】【PDF
【様式第17号】当分の間の措置に関する常時雇用する派遣労働者数の報告について 【Excel】【PDF

※特定地域づくり事業協同組合労働者派遣事業関係
【地様式第1号】特定地域づくり事業協同組合労働者派遣事業届出書 【Excel】【PDF
【地様式第2号】特定地域づくり事業協同組合労働者派遣事業計画書 【Excel】【PDF
【地様式第2号-2】キャリア形成支援制度に関する計画書 【Excel】【PDF
【地様式第2号-3】雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書 【Excel】【PDF
【地様式第3号】特定地域づくり事業協同組合労働者派遣事業変更届出書 【Excel】【PDF
【地様式第4号】特定地域づくり事業協同組合労働者派遣事業廃止届出書 【Excel】【PDF
【地様式第5号】特定地域づくり事業協同組合労働者派遣事業報告書 【Excel】【PDF
【地様式第6号】特定地域づくり事業協同組合労働者派遣事業収支決算書 【Excel】【PDF

参考様式
●個人情報適正管理規程 【Word】【PDF
●派遣労働者のキャリア形成を念頭においた派遣先の提供のための事務手引・マニュアル 【Word】【PDF

履歴書の記載例
●役員【PDF】 ●派遣元責任者【PDF

事業報告書、収支決算書、関係派遣先派遣割合報告書

【重要】令和4年度労働者派遣事業報告書の提出について【PDF

 ●【様式第11号】労働者派遣事業報告書 【Excel】【PDF】【 記載例 (PDF)
                     ※入力補助機能付きはこちら【Excel
                     ※実績なし用【Excel】【PDF】 (※あくまでも参考です)【 実績が無い場合の記載例(PDF)

 ●【任意様式】労働者派遣法第30条の4第1項の協定を締結していますか【PDF

 ●よくある協定の違反例~いま一度ご確認ください~【PDF

 ●請負(委託)適正化のための自主点検結果報告書【PDF】【Word

 ●【参考】労働契約申込みみなし制度の概要【PDF


下記については必要に応じて、事業報告に併せて提出してください。
 ●労使協定方式における現下の新型コロナウイルス感染症の感染拡大に伴う労働市場への影響等提出様式
  【Excel】【PDF
 ●協定対象派遣労働者の賃金の額に関する確認書(同等以上の額であることを確認した旨の書面)のイメージ
  【Word】【PDF

 ※提出期間:派遣元事業主の事業年度経過後、最初の毎年6月1日から6月30日まで
                    

【様式第12号】労働者派遣事業収支決算書 【Excel】【PDF】 【記載例(PDF)】
【様式第12号-2】関係派遣先派遣割合報告書 【Excel】【PDF】 【記載例(PDF)】
 
※提出期限:派遣元事業主の事業年度経過後、3か月以内

 

このページに関するお問い合わせ
需給調整事業課
TEL:078-367-0831

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