様式集

労働基準関係様式

（1） 適用事業 

様 式	ひな型	記載例
適用事業報告（様式第23号の2）	○（16KB）	〇（109KB）

（2） 労働者名簿 

様 式	ひな型	記載例
労働者名簿（様式第19号）	○（29KB）	○（56KB）

（3） 賃 金 

様 式	ひな型	記載例
賃金台帳（様式第20号）	○（140KB）	○（23KB）
賃金控除に関する協定書	○（33KB）	○（95KB）
賃金の口座振込に関する協定書	○（32KB）	○（119KB）
口座振込同意書	○（31KB）	○（80KB）

 （4） 就業規則 

様 式	ひな型	記載例
就業規則（変更）届	○（55KB）	○（569KB）
就業規則・意見書	○（38KB）	○（74KB）
モデル就業規則	○（880KB）	－
パートタイム労働者就業規則の規定例	○（117KB）	－

（5） 労働条件通知書（モデル）new

様 式	ひな型	記載例
一般労働者用 （常用・有期雇用型）	○（51KB）	○（339KB）
一般労働者用 （日雇型）	○（29KB）	○（202KB）
建設労働者用 （常用・有期雇用型）	○（50KB）	○（340KB）
建設労働者用 （日雇型）	○（26KB）	○（218KB）
林業労働者用 （常用・有期雇用型）	○（50KB）	○（335KB）
林業労働者用 （日雇型）	○（26KB）	○（211KB）
派遣労働者用 （常用・有期雇用型）	○（51KB）	○（319KB）
派遣労働者用 （日雇型）	○（29KB）	○（206KB）
短期労働者用 （常用・有期雇用型）	○（50KB）	－

（6-1） 時間外・休日労働  （協定書、33条届）

様 式	ひな型	記載例
時間外労働及び休日労働に関する労使協定書	○（43KB）	○（307KB）
非常災害等の理由による労働時間延長許可申請書（様式第6号）	○（16KB）	〇（122KB）
（自動車運転者の）時間外労働及び休日労働に関する労使協定書	○（23KB）	○（122KB）

(6-2) 時間外・休日労働 （協定届様式）

※36協定様式について、HPからそのまま印刷すると正しい形での印刷にならないという不具合が発生しています。改善方法としては、1度パソコン内にダウンロードしていただき、印刷をしていただく方法がございます。

様 式	ひな型	記載例
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号）特別条項がない場合	○（43KB）	－
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の2）特別条項がある場合、2枚1組	○（59KB）	－
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の3）新技術・新商品等の研究開発に従事する労働者	○（44KB）	－
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の4）自動車運転の業務、建設事業、医業に従事する医師	○（27KB）	－
事業場外労働に関する協定の内容を付記して届け出る場合 （様式第9号の5）	○（28KB）	－
労使委員会の決議届として届け出る場合（様式第9号の6）	○（28KB）	－
労働時間等設定改善委員会の決議届として届け出る場合 （様式第9号の7）	○（27KB）	－

(6-3) 時間外・休日労働 （協定届様式）（※適用猶予業種向け、令和6年4月1日以降の届出様式）new

様 式	ひな型	記載例
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の3の2）建設事業	○（73KB）	－
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の3の3）建設事業、特別条項がある場合	○（94KB）	－
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の3の4）自動車運転の業務	○（74KB）	－
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の3の5）自動車運転の業務、特別条項がある場合	○（92KB）	－
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の4）医師	○（58KB）	－
時間外労働・休日労働に関する協定届（様式第9号の5）医師、特別条項がある場合	○（75KB）	－

（7） 労働時間 

様 式	ひな型	記載例
1年単位の変形労働時間制に関する協定届（様式第4号）	○（21KB）	－
1年単位の変形労働時間制に関する労使協定書	○（32KB）	○（226KB）
1年単位の変形労働時間制に関する労使協定書（1か月ごとの区分期間を定める場合）	○（40KB）	○（301KB）
1か月単位の変形労働時間制に関する協定届（様式第3号の2）	○（19KB）	－
1週間単位の非定型的変形労働時間制に関する協定届（様式第5号）	○（19KB）	－
時間外労働、休日労働に関する労使委員会の決議届（様式第9号の6）	○（28KB）	－
時間外労働、休日労働に関する労働時間等設定改善委員会の決議届 （様式第9号の7）	○（27KB）	－
専門業務型裁量労働制に関する協定届（様式第13号）	○（73KB）	〇（821KB）
専門業務型裁量労働制に関する説明書	－	〇（397KB）
専門業務型裁量労働制の適用を受けることに関する同意書	－	〇（100KB）
専門業務型裁量労働制に関する同意の撤回申出書	－	〇（125KB）
企画業務型裁量労働制に関する決議届（様式第13号の2）	○（27KB）	〇（633KB）
企画業務型裁量労働制に関する説明書	－	〇（402KB）
企画業務型裁量労働制の適用を受けることに関する同意書	－	〇（106KB）
企画業務型裁量労働制に関する同意の撤回申出書	－	〇（130KB）
企画業務型裁量労働制に関する報告（様式第13号の4）	○（35KB）	〇（279KB）
事業場外労働に関する協定届（様式第12号）	○（18KB）	〇（372KB）
フレックスタイム制に関する労使協定	○（35KB）	○（241KB）
フレックスタイム制において清算期間が1か月を超える場合の協定届 （様式第3号の3）	○（26KB）	－

 （8） 休憩

様 式	ひな型	記載例
一斉休憩の適用除外に関する労使協定書	○（29KB）	〇（101KB）
休憩自由利用除外許可申請書（様式第13号の5）	○（15KB）	〇（111KB）

（9） 退職、解雇

様 式	ひな型	記載例
退職証明書	○（52KB）	〇（225KB）
解雇理由証明書	○（39KB）	〇（201KB）
解雇予告、解雇制限除外認定申請書（様式第2号）	○（16KB）	〇（133KB）
解雇予告除外認定申請書（様式第3号）	○（15KB）	〇（99KB）

（10） 社内預金

様 式	ひな型	記載例
貯蓄金管理に関する協定届（様式第1号）	○（18KB）	〇（186KB）
貯蓄金管理協定書	○（28KB）	〇（338KB）
社内預金保全のための保証に関する約定書	○（59KB）	〇（894KB）

 （11） 年次有給休暇

様 式	ひな型	記載例
年次有給休暇手当の支払いに関する協定書	○（30KB）	〇（118KB）
年次有給休暇の計画的付与に関する労使協定（例）	○（38KB）	－

（12） 適用の除外

様 式	ひな型	記載例
監視・断続的労働に従事する者に対する適用除外許可申請書（様式第14号）	○（15KB）	〇（122KB）
断続的な宿直又は日直勤務許可申請書（様式第10号）	○（16KB）	〇（144KB）

（13） 年少者

様 式	ひな型	記載例
年少者使用許可申請書（様式第1号）	○（14KB）	〇（75KB）
証明申請書	○（56KB）	〇（163KB）
証明願	○（40KB）	〇（54KB）
交替制による深夜業時間延長許可申請書（様式第3号）	○（15KB）	〇（130KB）
職業訓練に関する特例許可申請書（様式第14号の4）	○（96KB）	〇（266KB）

（14）寄宿舎

様 式	ひな型	記載例
寄宿舎規則（変更）届	○（34KB）	〇（80KB）
寄宿舎規則（変更）同意書	○（31KB）	〇（32KB）
寄宿舎設置、移転、変更届（様式第1号）	○（16KB）	〇（383KB）
寄宿舎設置、移転、変更届（建設業）	○（16KB）	〇（374KB）
寄宿舎規則	○（34KB）	〇（786KB）
他人所有に係る建物を寄宿舎として使用することに関する添付書	○（31KB）	〇（98KB）

 （15）労働時間等設定改善委員会書式（例）

様 式	ひな型	記載例
労働時間等設定改善委員会運営規程（例）	－	○（24KB）
1か月単位の変形労働時間制に関する決議（例）	－	○（26KB）
フレックスタイム制に関する決議（例）	－	○（30KB）
1年単位の変形労働時間制に関する決議（例）	－	○（25KB）
1週間単位の非定型的変形労働時間制に関する決議（例）	－	〇（78KB）
一斉休憩の適用除外に関する決議（例）	－	〇（68KB）
時間外労働又は休日労働に関する決議（例）	－	○（64KB）
事業場外労働のみなし労働時間制に関する決議（例）	－	〇（63KB）
専門業務型裁量労働制に関する決議（例）	－	〇（92KB）
年次有給休暇の計画的付与に関する決議（例）	－	〇（66KB）
労働時間等設定改善実施計画承認申請書（例）	－	○（40KB）

 （16）高度プロフェッショナル制度

様 式	ひな型	記載例
高度プロフェッショナル制度に関する決議届（様式第14号の2）	○（51KB）	－
高度プロフェッショナル制度に関する報告（様式第14号の3）	○（41KB）	－