開示請求書の記載例

請求書の記「 1 開示を請求する保有個人情報」の欄の記載事例
愛媛労働局内で、保有個人情報の開示を求められることが多い事例についてお示しいたします。
※保有個人情報の開示請求を行う際は、愛媛労働局総務部総務課にお尋ねください。求める行政文書の特定ができ、スムーズな開示請求手続きを進めることが出来ます。

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診療費請求書内訳書（レセプト）が欲しい場合

　開示請求者（自分）が業務上災害（もしくは通勤災害）で負傷し、労災指定医療機関の病院にて治療を行って労災での治療の給付を受けた際に、労災指定医療機関の病院から愛媛労働局にその治療費の費用請求がなされた分の診療費請求書内訳書（レセプト）が欲しい場合

※注意1
　治療した病院が愛媛県以外の場合は、その病院を管轄する労働局に対し開示請求を提出していただくことになりますのでご注意ください。
⇒ 各都道府県労働局所在地一覧

※注意2
　労災指定医療機関以外の病院で治療を行い、労働基準監督署に「療養給付たる療養の費用請求書」を提出して療養の費用の支給を受けている場合は、労働局に診療費請求内訳書（レセプト）は存在しませんのでご注意ください。

＜開示請求書への記載例（レセプト関係）＞
◎診療費請求内訳書（レセプト）

　私、（氏名記載）○○○○が○○年○月○日から○○年○月○日までの○○（病院名（治療等を行った病院が複数ある場合はその病院名を全て記載））での診療費請求内訳書（関係書類等が必要な場合は「添付書類一式」を記載）
※ 傷病年月日：○○年○月○日、所轄労働基準監督署名：○○労働基準監督署（労災の療養給付請求を行った監督署名を記載）

※労災給付における診療費内訳書（レセプト）の開示請求を行う場合は、請求期間1年度（4月1日から翌年3月31日まで）ごとに1件とみなしますので、請求期間が2年度にわたる場合は2件分の600円の収入印紙が必要です。
・事例：平成25年4月分から平成26年8月分の診療費内訳書を開示する場合 → 手数料は、2年度におよぶので600円分が必要です。

＜開示請求書への記載例（レセプト関係及び薬剤費）＞
◎診療費請求内訳書（レセプト）及び薬剤費請求内訳書の両方が必要な場合

　私、（氏名記載）○○○○が○○年○月○日から○○年○月○日までの○○（病院名（治療等を行った病院が複数ある場合はその病院名を全て記載））での診療費請求内訳書及び薬剤費請求内訳書（薬局名：○○○）（関係書類等が必要な場合は「添付書類一式」を記載）
※ 傷病年月日：○○年○月○日、所轄労働基準監督署名：○○労働基準監督署（労災の療養給付請求を行った監督署名を記載）

※病院内で薬を処方してもらった場合は、下記の「薬剤費請求内訳書も含む：薬局名：○○○」と記載する必要はありませんので、上記の記入例のように記載してください。