労働安全衛生法関係様式のダウンロード
2020年12月25日より各様式の押印は不要となりました。 ㊞を削除の上ご使用ください。 |
1.計画届関係様式
- 建設物・機械等 設置・移転・変更届(安衛則様式第20号)(45KB; MS-Word)
- 建設工事計画届(安衛則様式第21号)(43KB; MS-Word)
- 局所排気装置摘要書(安衛則様式第25号)(87KB; MS-Word)
- プッシュプル型換気装置摘要書(安衛則様式第26号)(75KB; MS-Word)
- 動力プレス機械明細書(検定則様式第7号)(62KB; MS-Word)
- 足場・架設通路の計画概要(参考様式)(91KB; MS-Word)
- 足場・架設通路の部材等明細書(参考様式)(116KB; MS-Word)
- 型わく支保工の計画概要(参考様式)(85KB; MS-Word)
2.労働安全衛生規則に基づく報告関係様式
- 共同企業体代表者届(安衛則様式第1号)(37KB; MS-Word)
- 特定元方事業者の事業開始報告(参考様式)(51KB; MS-Word)
- 労働者死傷病報告(休業4日未満:安衛則様式第24号)(49KB; MS-Word)
- 事故報告書(安衛則様式第22号)(60KB; MS-Word)
3.特定機械関係 ㊞を削除の上ご使用ください。
◇ボイラー・第一種圧力容器関係
- ボイラー設置届(ボ則第11号)(Word-57KB)
- 第一種圧力容器設置届(ボ則第24号)(Word-36KB)
- ボイラー・一圧落成検査申請書(ボ則第15号)(Word-34KB)
- ボイラー・一圧変更届(ボ則第20号)(Word-35KB)
- ボイラー・一圧変更検査申請書(ボ則第21号)(Word-34KB)
- ボイラー・一圧使用検査申請書(ボ則第13号)(Word-34KB)
- ボイラー・一圧使用再開検査申請書(ボ則第22号)(Word-34KB)
- ボイラー・一圧検査証再交付・書替申請書(ボ則第16号)(Word-37KB)
- ボイラー・一圧休止・廃止報告書(Word-38KB)
- 小型ボイラー設置報告書(ボ則第26号)(Word-57KB)
- ボイラー明細書(ボ則 様式第3号(乙)) [ Word-16KB ]
- ボイラー明細書(ボ則 様式第3号(甲)) [ Word-19KB ]
- ボイラー明細書(ボ則 様式第3号(丙)) [Word-16KB ]
- 構造検査申請書 (ボ則 様式第2号)[ PDF-43KB ]
- 使用検査申請書(ボ則 様式第13号) [ PDF-42KB ]
- 第一種圧力容器明細書(ボ則 様式第23号) [ Word-18KB ]
- 溶接検査申請書(ボ則 様式第7号) [ PDF-40KB ]
- 溶接明細書(ボ則 様式第8号) [ Word-16KB ]
◇クレーン等関係
- クレーン設置届(ク則様式第2号)(34KB; MS-Word)
- クレーン等落成検査申請書(ク則様式第4号)(32KB; MS-Word)
- クレーン等変更届(ク則様式第12号)(34KB; MS-Word)
- クレーン等変更検査申請書(ク則様式第13号)(33KB; MS-Word)
- クレーン等検査証再交付・書替申請書(ク則様式第8号)(36KB; MS-Word)
- クレーン等使用再開検査申請書(ク則様式第14号)(34KB; MS-Word)
- クレーン等休止・廃止報告書(34KB; MS-Word)
- クレーン・移動式クレーン設置報告書(ク則様式第9号)(33KB; MS-Word)
- エレベーター設置届(ク則様式第26号)(33KB; MS-Word)
- エレベーター・簡易リフト設置報告書(ク則様式第29号)(32KB; MS-Word)
4.労働衛生関係 ㊞を削除の上ご使用ください。
◇健康診断関係 (平成20年4月:様式改正)
- 健康診断個人票(雇入時)(79KB; MS-Word)
- 健康診断個人票(124KB; MS-Word)
◇じん肺関係
- エックス線写真等の提出書(様式第2号)(36KB; MS-Word)
- じん肺健康診断結果証明書(様式第3号)(98KB; MS-Excel)
- じん肺管理区分決定申請書(様式第6号)(37KB; MS-Word)
◇健康管理手帳関係
- 健康管理手帳交付申請(様式第7号)(39KB; MS-Word)
- 従事歴申告書(様式第1号)(46KB; MS-Word)
- 従事歴証明書[事業者](石綿以外:様式第2号)(33KB; MS-Word)
- 従事歴証明書[事業者](石綿:様式第3号)(36KB; MS-Word)
- 従事歴申立書(石綿以外:様式第4号)(33KB; MS-Word)
- 従事歴申立書(石綿:様式第5号)(35KB; MS-Word)
- 従事歴証明書[同僚者](石綿以外:様式第6号)(32KB; MS-Word)
- 従事歴証明書[同僚者](石綿:様式第7号)(34KB; MS-Word)
- 健康管理手帳書替・再交付申請書(様式第10号)(19KB; MS-Word)
- 健康管理手帳に係る健康診断受診旅費請求書(様式第4号)(36KB; MS-Word)
5.登録教習機関関係 ㊞を削除の上ご使用ください。
- 登録機関登録申請書(様式第1号)(24KB; MS-Excel)
- 登録機関登録事項変更届出書(様式第1号の5)(26KB; MS-Excel)
- 業務規定変更届出書(様式第3号)(25KB; MS-Excel)
6.検査業者登録関係 ㊞を削除の上ご使用ください。
- 検査業者登録申請書(様式第7号の2)(33KB; MS-Word)
- 検査業者登録事項等変更申請書(様式第7号の4)(28KB; MS-Word)
- 検査業者登録証再交付申請書(様式第7号の5)(28KB; MS-Word)
- 特定自主検査実施状況報告書(様式第7号の6)(41KB; MS-Word)
7.OCR(機械読取)帳票関係 ※下記帳票をお使いの際は、必ず「印刷時の注意事項」をお読み下さい。 ㊞を削除の上ご使用ください。
- 労働者死傷病報告書(休業4日以上) 厚生労働省リンク
- 各種健康診断結果報告書 厚生労働省リンク
- 免許申請書関係 厚生労働省リンク
- 総括安全衛生管理者・安全管理者・衛生管理者・産業医選任報告 厚生労働省リンク
- 心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書 厚生労働省リンク
8.その他 ㊞を削除の上ご使用ください。
- 無災害記録樹立事業場調査表(Word 16.1KB)
- 全工期無災害表彰の申請書(Word 30KB)
- リスクアセスメント記録表(57KB; MS-Word)
- 安全衛生管理活動実施計画書(115KB; MS-Excel)
- 安全衛生管理特別指導事業場 改善報告様式1~5 (296KB:MS-Word)
この記事に関するお問い合わせ先
労働基準部 健康安全課 TEL : 028-634-9117