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労働安全衛生法関係様式のダウンロード
安全衛生関係の提出書類については、許可、認定、検査、検定等の申請書※を除き、副本のご提出は任意です（正本1部のみのご提出で結構です）。
※労働安全衛生規則（昭和47年労働省令第32号）第99条に規定される申請書 2020年12月25日より各様式の押印は不要となりました。
1.計画届関係様式
2.労働安全衛生規則に基づく報告関係様式
※労働安全衛生規則（昭和47年労働省令第32号）第99条に規定される申請書 2020年12月25日より各様式の押印は不要となりました。
1.計画届関係様式
| 様式集 | ダウンロード |
|---|---|
| 建設物・機械等 設置・移転・変更届 （安衛則様式第20号） |
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| 建設工事計画届（安衛則様式第21号） |
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局所排気装置摘要書（安衛則様式第25号） |
  Word[86KB] |
プッシュプル型換気装置摘要書 （安衛則様式第26号） |
Word[76KB] |
| 動力プレス機械明細書（検定則様式第7号） | Word[61KB] |
| 足場・架設通路の計画概要（参考様式） | Word[90KB] |
| 足場・架設通路の部材等明細書（参考様式） | Word[115KB] |
| 型わく支保工の計画概要（参考様式） | Word[85KB] |
2.労働安全衛生規則に基づく報告関係様式
| 様式集 | ダウンロード | |
|---|---|---|
| 共同企業体代表者届（安衛則様式第1号） |
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| 特定元方事業者の事業開始報告（参考様式） |
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| 労働者死傷病報告（休業4日未満：安衛則様式第24号） | Word[45KB] |
|
| 事故報告書（安衛則様式第22号） | Word[54KB] |
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3特定機械関係
ボイラー・第一種圧力容器関係
| 様式集 | ダウンロード |
|---|---|
|
ボイラー設置届（ボ則第11号） |
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第一種圧力容器設置届（ボ則第24号） |
Word[36KB] |
| ボイラー・一圧落成検査申請書（ボ則第15号） | Word[34KB] |
| ボイラー・一圧変更届（ボ則第20号） | Word[35KB] |
| ボイラー・一圧変更検査申請書（ボ則第21号） | Word[34KB] |
| ボイラー・一圧使用検査申請書（ボ則第13号） | Word[34KB] |
| ボイラー・一圧使用再開検査申請書（ボ則第22号） | Word[34KB] |
|
ボイラー・一圧検査証再交付・書替申請書 |
|
| ボイラー・一圧休止・廃止報告書(Word-38KB) | Word[38KB] |
| 小型ボイラー設置報告書（ボ則第26号） | Word[52KB] |
| ボイラー明細書（ボ則 様式第3号（乙）） | Word[16KB] |
| ボイラー明細書（ボ則 様式第3号（甲）） | Word[19KB] |
| ボイラー明細書（ボ則 様式第3号（丙）） | Word[16KB] |
| 構造検査申請書 （ボ則 様式第2号） | Word[43KB] |
| 使用検査申請書（ボ則 様式第13号） | Word[42KB] |
| 第一種圧力容器明細書（ボ則 様式第23号） | Word[18KB] |
| 溶接検査申請書（ボ則 様式第7号） | Word[40KB] |
| 溶接明細書（ボ則 様式第8号） |
Word[16KB] |
♢クレーン等関係
| 様式集 | ダウンロード |
|---|---|
|
クレーン設置届（ク則様式第2号） |
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クレーン等落成検査申請書（ク則様式第4号） |
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クレーン等変更届（ク則様式第12号） |
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クレーン等変更検査申請書（ク則様式第13号） |
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|
クレーン等検査証再交付・書替申請書（ク則様式第8号） |
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クレーン等使用再開検査申請書（ク則様式第14号） |
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クレーン等休止・廃止報告書(34KB; MS-Word) |
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クレーン・移動式クレーン設置報告書（ク則様式第9号） |
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|
エレベーター設置届（ク則様式第26号） |
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エレベーター・簡易リフト設置報告書（ク則様式第29号） |
Word[35KB] |
労働衛生関係
| 様式集 | ダウンロード |
|---|---|
| 健康診断個人票（雇入時）(79KB; MS-Word) | |
| 健康診断個人票(124KB; MS-Word) |
◇じん肺関係
| 様式集 | ダウンロード |
|---|---|
| エックス線写真等の提出書（様式第2号）(36KB; MS-Word) | |
| じん肺健康診断結果証明書（様式第3号）(98KB; MS-Excel) | |
| じん肺管理区分決定申請書（様式第6号）(37KB; MS-Word) |
労働衛生関係
健康診断関係（平成20年4月：様式改正）
| 様式集 | ダウンロード |
|---|---|
| 健康診断個人票（雇入時） |
|
| 健康診断個人票 | Word[86KB] |
じん肺関係
| 様式集 | ダウンロード |
|---|---|
| エックス線写真等の提出書（様式第2号） |
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| じん肺健康診断結果証明書（様式第3号） | Word[KB］ |
| じん肺管理区分決定申請書（様式第6号） |
|
健康管理手帳関係各種申請様式
| 様式集 | ダウンロード |
|---|---|
| 健康管理手帳関係各種申請様式 |
|
| 健康診断受診旅費請求書（様式第4号） | Word[36KB] |
登録教習機関関係
| 様式集 | ダウンロード |
|---|---|
| 登録機関登録申請書（様式第1号） |
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| 登録機関登録事項変更届出書（様式第1号の5） | Word[86 |
| 業務規程変更届書（様式第3号） | Word[86 |
検査業者登録関係
| 様式集 | ダウンロード |
|---|---|
| 検査業者登録申請書（様式第7号の2） |
|
| 検査業者登録事項等変更申請書（様式第7号の4） | Word[86 |
| 特定自主検査実施状況報告書（様式第7号の6） | |
OCR（機械読取）帳票関係
| 様式集 | ダウンロード |
|---|---|
| 労働者死傷病報告書（休業4日以上） |
|
| 各種健康診断結果報告書 | |
| 免許申請書関係 |
|
| 統括安全衛生管理者・安全管理者・衛生管理者・産業医選任報告 | |
| 心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書 | |
その他
| 様式集 | ダウンロード |
|---|---|
| 無災害記録樹立事業場調査票 |
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| 全工期無災害表彰の申請書 | Word[86 |
| リスクアセスメント記録表 | |
| 安全衛生管理活動実施計画書 | |
| 安全衛生管理特別指導事業場 改善報告様式1-5 |
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| 様式集 | ダウンロード |
|---|---|
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※表を左右に動かしてご覧ください。
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