被災者等が第三者行為災害について労災保険の給付を受けようとする場合には、被災者の所属する事業場を管轄する労働基準監督署に、「第三者行為災害届」を1部提出することが必要です。 この届は支給調整を適正に行うために必要なものであり、労災保険の給付に係る請求書に先立ち又は請求書と同時に提出してください。 なお、正当な理由なく「第三者行為災害届」を提出しない場合には、労災保険の給付がー時差し止められることがありますので、注意してください。

(イ)の「第三者行為災害届」には、次に掲げる書類を添付してください。

「第三者行為災害届」提出時に添付する書類一覧表

【念書(兼同意書)】
労災保険の給付を受けられる方が、不用意な示談を行うと労災保険の給付を受けられなくなったり、すでに受け取った労災保険の給付金額を回収されるなど、 思わぬ損失を被る場合があります。このようなことのないように念書(兼同意書)には注意事項を記載してありますので、内容をよくお読みいただき、その意味 を十分に理解していただいた上で提出していただくようにお願いいたします。 　また、念書(兼同意書)には、労災保険により給付された金額を限度として労災保険の給付を受けられる方が第三者に対してもっている損害賠償請求権を政府 が取得し、第三者に対して求償を行う場合があること及び個人情報の取扱いに関しての同意の確認についても記載してあります。
なお、念書(兼同意書)には、必ず労災保険の給付を受けられるご本人が署名してください。

【交通事故証明書】
交通事故証明書は、自動車安全運転センターにおいて交付証明を受けたものを提出してください。
なお、警察署へ届け出ていない等の理由により証明書の提出ができない場合には、「交通事故発生届(様式第3号)」を提出してください。
また、交通事故以外の場合で公的機関の証明書等が得られるときは、その証明書等を提出してください。
なお、念書(兼同意書)及び交通事故証明書(もしくは、交通事故発生届)以外の添付書類については、上表の備考欄に該当する場合のみ必要となります。

※この「第三者行為災害報告書」は、第三者に関する事項、災害発生状況及び損害賠償金の支払状況等を確認するために必要な書類ですので、速やかに提出してください。