- 香川労働局 >
- 各種法令・制度・手続き >
- 労災保険関係 >
- 労災保険指定薬局様式集
労災保険指定薬局様式集
新規指定申請
-
以下様式の他、1～7の書類の提出が必要です。
-
薬局開設許可証の写し
-
保険薬局指定通知書の写し
-
保険薬剤師登録票の写し
-
薬剤師免許証の写し
-
図面（薬局見取図）
-
所在地近辺の地図
-
指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）
-
1～6は各自ご準備いただき、7は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
-
指定申請にあたっては、「労災保険指定薬局療養担当契約事項」を十分ご確認の上、ご検討をお願い申し上げます。
- 労災患者に指定の様式（原本）の提出を徹底させるようよろしくお願いいたします。
変更届
-
1～3いずれかに該当した場合、「労災保険指定薬局変更届」及び「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」の提出が必要です。
-
開設者の氏名又は住所が変更されたとき
-
薬局の名称が変更されたとき
-
支払いを受ける金融機関又は口座を変更したとき
-
管理薬剤師に異動があった場合、「労災保険指定薬局変更届」、「薬剤師免許証の写し」及び「保険薬剤師登録票の写し」の提出が必要です。
-
事業承継等により経営母体が変わる場合は「開設者の氏名の変更」に該当せず、廃止の手続後に改めて新規指定の申請が必要です。
-
「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
休止・再開・辞退届
-
薬局を休止または再開する場合は「労災保険指定薬局休止・再開届」、廃止又は労災指定を辞退する場合は「労災保険指定薬局辞退届」及び「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」の提出が必要です。
-
「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
