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労災保険二次健康診断給付医療機関様式集
新規指定申請
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以下様式の他、1～3の書類の提出が必要です。
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開設許可証（労災指定医療機関である場合は不要です）
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検査を行うための医療器具の名称等を確認するための書類
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労災指定病院等登録（変更）報告書（診機様式第20号及び第21号）
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1及び2は各自ご準備いただき、3は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
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指定申請にあたっては、「労災保険二次健康診断等給付担当規程」を十分ご確認の上、ご検討をお願い申し上げます。
変更届
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1または2いずれかに該当した場合、「労災保険二次健診等医療機関変更届」及び「労災保険指定病院等登録（変更）報告書（診機様式第20号及び第21号）」の提出が必要です。
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代表者に異動があったとき
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名称又は所在地に変更があったとき
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「労災保険指定病院等登録（変更）報告書（診機様式第20号及び第21号）」は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
休止・辞退届
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医業を休止する場合は「労災保険二次健診等給付医療機関休止・辞退届」、廃止又は労災指定を辞退する場合は「労災指定病院等登録（変更）報告書（診機様式第20号及び第21号）」の提出が必要です。
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「労災保険指定病院等登録（変更）報告書（診機様式第20号及び第21号）」は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
