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労災保険指定訪問看護事業者様式集
新規指定申請
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以下様式の他、1～7の書類の提出が必要です。
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健康保険法又は介護保険法にかかる指定通知書の写し
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施設管理者の免許証の写し
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所在地近辺の地図
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図面（訪問看護ステーション見取図）
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訪問看護ステーション概要書
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訪問看護ステーション運営規程
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指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）
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1～6は各自ご準備いただき、7は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
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指定申請にあたっては、「労災保険指定訪問看護事業者療養担当契約事項」を十分ご確認の上、ご検討をお願い申し上げます。
変更届
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1～3いずれかに該当した場合、「労災保険指定訪問看護事業者変更届」及び「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」の提出が必要です。
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訪問看護事業者の名称、住所が変更されたとき
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代表者に異動があったとき
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支払いを受ける金融機関又は口座を変更したとき
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事業承継等により経営母体が変わる場合は「代表者に異動があったとき」に該当せず、廃止の手続後に改めて新規指定の申請が必要です。
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「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
廃止・休止・再開届
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事業を休止する場合は「労災保険指定訪問看護事業者廃止・休止届」、再開する場合は「労災保険指定訪問看護事業者再開届」、廃止又は労災指定を辞退する場合は「労災保険指定訪問看護事業者廃止・休止届」及び「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」の提出が必要です。
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「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
