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労災保険指名柔道整復師様式集
新規指名申請（開設者が個人事業主であり、かつ開設者のみ指名を受ける場合）
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以下様式の他、1～3の書類の提出が必要です。
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柔道整復師施術所開設届出書の写し
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柔道整復師免許証の写し
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指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）
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1及び2は各自ご準備いただき、3は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
新規指名申請（開設者が法人である場合、または柔道整復業務に従事する柔道整復師が複数いる場合）
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以下様式の他、1～3の書類の提出が必要です。
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柔道整復師施術所開設届出書の写し
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柔道整復師免許証の写し
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指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）
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1及び2は各自ご準備いただき、3は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
変更届
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1～3いずれかに該当した場合、「労災保険指名施術所変更届」及び「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」の提出が必要です。
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開設者の氏名又は住所が変更されたとき
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施術所の名称が変更されたとき
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支払いを受ける金融機関又は口座を変更したとき
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開設者が個人事業主であり、かつ開設者のみ労災指名を受けている場合で、新たに柔道整復師を使用するときは、「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」のほか、「労災保険指名施術所変更届」の「異動のあった事項・項目」の「新」の欄に「柔道整復師○○○○を柔道整復業務に従事させる。」等と記載し、併せて「開設者以外の柔道整復師が担当した施術に係る受任者払の指名施術所申請書」、「柔道整復施術費用の受任者払に係る同意書」及び「受任者選任届」をご提出ください。
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個人事業主から法人化するものの、引き続き開設者（労災指名を受けている柔道整復師）のみが柔道整復業務に従事する場合、「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」のほか、「労災保険指名施術所変更届」、「開設者以外の柔道整復師が担当した施術に係る受任者払の指名施術所申請書」をご提出ください。
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開設者が法人である場合、または柔道整復業務に従事する柔道整復師が複数いる場合で、施術所の代表者（受任者）を変更するときは、「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」のほか、「労災保険指名施術所変更届」、「開設者以外の柔道整復師が担当した施術に係る受任者払の指名施術所申請書」、「柔道整復施術費用の受任者払いに係る同意書」、「受任者選任届」、新たに代表者（受任者）になる方の免許証の写しと、新たに代表者（受任者）になる方に「確約書」の内容を十分ご確認いただき、ご確認いただいた年月日と氏名を記入の上、併せてご提出ください。
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開設者が法人である場合、または柔道整復業務に従事する柔道整復師が複数いる場合で、代表者（受任者）以外の柔道整復師に異動があるとき、変更届は必要ありません。
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事業承継等により経営母体が変わる場合は「開設者の氏名の変更」に該当せず、廃止の手続後に改めて新規指名の申請が必要です。
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「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
辞退届
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施術所を廃止又は労災指定を辞退する場合は「労災保険指名施術所辞退届」及び「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」の提出が必要です。
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「指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号及び第23号）」は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
