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労災保険指定医療機関様式集
新規指定申請
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以下様式の他、1～6の書類の提出が必要です。
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開設許可証の写し
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保険医療機関指定通知書の写し
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医師の履歴書
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医師免許証の写し
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図面（病院見取図）
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労災指定病院等登録（変更）報告書（診機様式第20号及び第21号）
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1～5は各自ご準備いただき、6は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
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指定申請にあたっては、「労災保険指定医療機関療養担当規程」を十分ご確認の上、ご検討をお願い申し上げます。
変更届
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1～4いずれかに該当した場合、「労災保険指定医療機関変更届」及び「労災指定病院等登録（変更）報告書（診機様式第20号及び第21号）」の提出が必要です。
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開設者又は管理者に異動があったとき
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名称又は所在地に変更があったとき
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診療科目又は病床数に変更があったとき
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健康保険診療報酬の算定に関する届出事項等に変更があったとき（施設基準に係るものを除く）
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「労災指定病院等登録（変更）報告書（診機様式第20号及び第21号）」は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
休止・辞退届
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医業を休止する場合は「労災保険指定医療機関休止・辞退届」、廃止又は労災指定を辞退する場合は「労災保険指定医療機関休止・辞退届」及び「労災指定病院等登録（変更）報告書（診機様式第20号及び第21号）」の提出が必要です。
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「労災指定病院等登録（変更）報告書（診機様式第20号及び第21号）」は香川労働局労働基準部労災補償課（TEL:087-811-8921）までお問い合わせいただき、お取り寄せください。
