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労災保険の様式
法令様式
参考様式
- 福井労働局にて作成・配布している参考様式です。
- これらの参考様式は、法令様式（請求書や申請書）の提出にあたって、作成・提出をお願いすることがあります。
- 参考様式を提出いただくと、あなたの申請・請求内容をより具体的に把握することができますので、監督署の調査・審査をよりスムーズに行うことができます。ご協力をお願いいたします。
| 番号 | 様式 | ダウンロード | ||
| 1 | 特別加入者にかかる災害現認証明書 | Word | 記載例 | |
| 2 | 腰痛症の災害発生状況報告 | Word | 記載例 | |
| 3 | 新型コロナウイルス感染症に係る申立書（A3） | Word | 記載例 | |
| 4 | 新型コロナウイルス感染症に係る使用者報告書（A3） | Word | 記載例 | |
| 5 | 熱中症等発生状況報告書（A3） | Word | 記載例 | |
| 6 | 同意書（労働基準監督署長あて） | Word | 記載例 | |
| 7 | 委任状（受任者払い）及び振込依頼書 | Word | 記載例 | |
| 8 | 労災保険指定医療機関変更届 | Word | 記載例 | |
| 9 | 労災保険指定薬局変更届 | Word | 記載例 | |
| 10 | 病室別入院室料加算金額一覧表 | Excel | 記載例 | |
| 11 | 第三者行為災害に係る「念書（兼同意書）」の留意事項 | － | 記載例 | |
ご相談先について
（制度全般に関する相談先）
- 請求書の記載方法、支給要件や給付内容など、労災保険給付の制度全般に関するお問い合わせは、労災保険相談ダイヤル までお問合せください。
（労災保険相談ダイヤル）
0570-006031（通話料がかかります）
（受付時間）8:30～17:15（土・日・祝・年末年始を除く）
（個別の事案に関する相談先）
- 具体的に請求を予定されている方やすでに請求をされた方など、個別の事案に関するお問い合わせは、各労働基準監督署※ までお問合せください。
（福井県内の労働基準監督署）
福井労働基準監督署 0776-54-7857
武生労働基準監督署 0778-23-1440
敦賀労働基準監督署 0770-22-0745
大野労働基準監督署 0779-66-3838
（受付時間）8:30～17:15（土・日・祝・年末年始を除く）
（※）お分かりになる方は、会社の所在地を管轄する監督署までお問合せください。
（会社の所在地を管轄する労働基準監督署において、請求に関する調査や処理を行います。不明な場合は、最寄りの監督署までお問合せください。）
