給付の種類 |
請求書の様式 |
提出先 |
療 養 |
療養補償給付たる療養の給付請求書(5号)
療養給付たる療養の給付請求書(16号の3) |
病院や薬局等を経て所轄労働基準監督署長 |
療養補償給付たる療養の費用請求書(7号)
療養給付たる療養の費用請求書(16号の5) |
所轄労働基準監督署長 |
休 業 |
休業補償給付支給請求書(8号)
休業給付支給請求書(16号の6) |
障 害 |
障害補償給付支給請求書(10号)
障害給付支給請求書(16号の7) |
遺 族 |
遺族補償年金支給請求書(12号)
遺族年金支給請求書(16号の8) |
遺族補償一時金支給請求書(15号)
遺族一時金支給請求書(16号の9) |
葬 祭 |
葬祭料請求書(16号)
葬祭給付請求書(16号の10) |
介 護 |
介護補償給付・介護給付支給請求書
(16号の2の2) |
二次健康診断
等給付 |
二次健康診断等給付請求書
(16号の10の2) |
病院または診療所を経て所轄労働局長 |