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  4. 医療関係主要様式

医療関係主要様式

1　通達に示されている様式
　
   指定医療機関の手続き
　　▶労災保険指定医療機関休止・辞退届（様式第7号）［PDF形式:72.3KB］
　二次健康診断関係の手続き
　　▶労災保険二次健診等給付医療機関休止・辞退届（様式第6号）［PDF形式:58.1KB］
　指定訪問看護事業者の手続き
　　▶労災保険指定訪問看護事業者廃止・休止届（様式第6号）［PDF形式:66.9KB］　
　電子申請関係の手続き
　　▶電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出（別紙1）［PDF形式:213KB］
　　▶光ディスクを用いた費用の請求に関する届出（別紙2）［PDF形式:444KB］
　　▶電子媒体確認申請書（光ディスク送付書）（別紙3－1）［PDF形式:114KB］

2　兵庫労働局独自様式
　指定医療機関の手続き
　　▶送付書（様式5号及び16号の3、請求内訳書）［PDF形式:91.0KB］
　　▶レセプト等送付依頼書（医療機関用）［PDF形式:208KB］
　　▶医療機関の標榜時間表［PDF形式:44.0KB］
　　▶特別療養環境室一覧表［PDF形式:68.7KB］
　　▶入院基本料等の施設基準に係る届出内容報告書［PDF形式:67.8KB］
　　▶労災保険指定医療機関休止・辞退届（院長死亡の場合）［PDF形式:72.6KB］
　　▶取下げ書（電子申請にて、意思に反し重複請求されるケースを想定された書式）［PDF形式:77.5KB］
　指定薬局の主な手続き
　　▶送付書（様式5号及び16号の3、請求内訳書）［PDF形式:89.8KB］
　　▶レセプト等送付依頼書（薬局用）［PDF形式:167KB］
　　▶労災保険指定薬局申請事項変更届（管理薬剤師の変更のみ使用可。これ以外の変更は22・23号にて変更になります。）［PDF形式:63.9KB］
　　▶労災保険指定薬局休止・辞退届［PDF形式:67.9KB］
　　▶取下げ書（電子申請にて、意思に反し重複請求されるケースを想定された書式）［PDF形式:75.1KB］
　指名柔整師の主な手続き
　　▶労災保険指名施術所辞退届［PDF形式:85.2KB］　

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お問い合わせ先

労災補償課　医療係

TEL
078-367-9157

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