医療関係主要様式

1 通達に示されている様式
 
   指定医療機関の手続き
  ▶労災保険指定医療機関休止・辞退届(様式第7号)[PDF形式:72.3KB]
 二次健康診断関係の手続き
  ▶労災保険二次健診等給付医療機関休止・辞退届(様式第6号)[PDF形式:58.1KB]
 指定訪問看護事業者の手続き
  ▶労災保険指定訪問看護事業者廃止・休止届(様式第6号)[PDF形式:66.9KB] 
 電子申請関係の手続き
  ▶電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(別紙1)[PDF形式:213KB]
  ▶光ディスクを用いた費用の請求に関する届出(別紙2)[PDF形式:444KB]
  ▶電子媒体確認申請書(光ディスク送付書)(別紙3-1)[PDF形式:114KB]

2 兵庫労働局独自様式
 指定医療機関の手続き
  ▶送付書(様式5号及び16号の3、請求内訳書)[PDF形式:91.0KB]
  ▶レセプト等送付依頼書(医療機関用)[PDF形式:208KB]
  ▶医療機関の標榜時間表[PDF形式:44.0KB]
  ▶入院設備の有無および特別療養環境一覧表[PDF形式:67.8KB]
  ▶労災保険指定医療機関休止・辞退届(院長死亡の場合)[PDF形式:72.6KB]
  ▶取下げ書(電子申請にて、意思に反し重複請求されるケースを想定された書式)[PDF形式:77.5KB]
 指定薬局の主な手続き
  ▶送付書(様式5号及び16号の3、請求内訳書)[PDF形式:89.8KB]
  ▶レセプト等送付依頼書(薬局用)[PDF形式:167KB]
  ▶労災保険指定薬局申請事項変更届(管理薬剤師の変更のみ使用可。これ以外の変更は22・23号にて変更になります。)[PDF形式:63.9KB]
  ▶労災保険指定薬局休止・辞退届[PDF形式:67.9KB]
  ▶取下げ書(電子申請にて、意思に反し重複請求されるケースを想定された書式)[PDF形式:75.1KB]
 指名柔整師の主な手続き
  ▶労災保険指名施術所辞退届[PDF形式:85.2KB] 

問い合わせ

お問い合わせ先

労災補償課 医療係

TEL
078-367-9157

その他関連情報

情報配信サービス

〒650-0044 神戸市中央区東川崎町1丁目1番3号 神戸クリスタルタワー14・15・16・17階

Copyright(c)2000-2011 Hyogo Labor Bureau.All rights reserved.