退職者の健康管理手帳申請様式

★　共通様式

　　　健康管理手帳交付申請書
　　　　・　様式第7号【PDF】　　様式第7号【Word】

　　　健康管理手帳書替再交付申請書
　　　　・　様式第10号【PDF】　 様式第10号【Word】
　
　　　従事歴申告書
　　　　・　様式第1号【PDF】　　様式第1号【Word】

★　石綿に関する健康管理手帳の申請の際にお使いいただく様式

　　　事業者記載用従事歴証明書
　　　　・　様式第3号【PDF】　　様式第3号【Word】

　　　本人記載用従事歴申立書
　　　　・　様式第5号【PDF】　　様式第5号【Word】

　　　同僚記載用従事歴証明書
　　　　・　様式第7号【PDF】　　様式第7号【Word】


★　石綿以外の健康管理手帳の申請の際にお使いいただく様式

※石綿以外の健康管理手帳には、ベンジジン等、じん肺、クロム酸等、酸性化砒素、コールタール、ビス（クロロメチル）エーテル、ベリリウム、ベンゾトリクロリド、塩化ビニル及び1・2－ジクロロプロパンに関する健康管理手帳があります。
　　　
　　　事業者記載用従事歴証明書
　　　　・　様式第2号【PDF】　　様式第2号【Word】
　　　
　　　本人記載用従事歴申立書
　　　　・　様式第4号【PDF】　　様式第4号【Word】
　　　
　　　同僚記載用従事歴証明書
　　　　・　様式第6号【PDF】　　様式第6号【Word】