退職者の健康管理手帳申請様式

★ 共通様式

  ・ 健康管理手帳交付申請書(様式第7号)

  ・ 健康管理手帳書替再交付申請書(様式第10号) 

  ・ 従事歴申告書(様式第1号)

★ 石綿に関する健康管理手帳の申請の際にお使いいただく様式

  ・ 事業者記載用従事歴証明書(様式第3号)

  ・ 本人記載用従事歴申立書(様式第5号)

  ・ 同僚記載用従事歴証明書(様式第7号)


★ 石綿以外の健康管理手帳の申請の際にお使いいただく様式

※石綿以外の健康管理手帳には、ベンジジン等、じん肺、クロム酸等、酸性化砒素、コールタール、ビス(クロロメチル)エーテル、ベリリウム、ベンゾトリクロリド、塩化ビニル及び1・2-ジクロロプロパンに関する健康管理手帳があります。

  ・ 事業者記載用従事歴証明書(様式第2号)

  ・ 本人記載用従事歴申立書(様式第4号)

  ・ 同僚記載用従事歴証明書(様式第6号)

問い合わせ

この記事に関するお問い合わせ先

兵庫労働局 労働基準部 健康課

TEL
078-367-9153

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〒650-0044 神戸市中央区東川崎町1丁目1番3号 神戸クリスタルタワー14・15・16・17階

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