- 福岡労働局 >
- 各種法令・制度・手続き >
- 法令・様式集 >
- 労災補償関係様式
労災補償関係様式
| 療養（補償）給付関係 | |
| 移送費・請求内訳書（公共交通機関） | Excel（30KB） |
| 移送費・請求内訳書（自家用車等） | Excel（39KB） |
| 腰痛等災害発生状況報告書 | Word（37KB） |
| ① 診療費 請求書用取下げ依頼書 | PDF（139KB）Word(14KB） |
| ② 診療費 レセプト用取下げ依頼書 | PDF（141KB）Word(14KB) |
| ③ 薬剤費 請求書用取下げ依頼書 | PDF（126KB) Word(14KB) |
| ④ 薬剤費 レセプト用取下げ依頼書 | PDF(140KB) Word(15KB) |
| 入院室料額届 | PDF(55KB) |
| 休業（補償）給付関係 | |
| 休業期間中の状況報告書 | Word (21KB) |
| 特別加入者（中小事業主等）の休業状況報告書 | Word（20KB） |
| 月給者報告書 | Word (22KB) |
| 受任者払様式1（委任状） | Word（18KB） |
| 受任者払様式2 | Word（19KB） |
| 受任者払様式3（記録票） | Excel（16KB） |
| 第三者行為災害関係 | |
| 申立書（労災先行） | Word（30KB） |
| 労災保険切替申請書 | Word（19KB） |
| 休業特別支給金支給申請書 | Word（29KB） |
| 申立書（相手不明） | Word（29KB） |
| 新型コロナウイルス感染症関係 | |
| 申立書 | Word（42KB） |
| 労災保険指定医療機関 薬局 訪問看護関係 | |
| 労災保険指定薬局指定申請書 | PDF（78KB） |
| 労災保険指定訪問看護事業者指定申請書 | PDF（82KB） |
| (様式7号)労災保険指定医療機関休止・辞退届 | PDF（54KB）Word（18KB） |
| 労災保険指定薬局休止・廃止届 | Word（34KB） |
| 管理薬剤師の変更届 | Word（19KB） |
| 労災保険指定訪問看護事業者廃止・休止届 | Word（20KB） |
| その他 | |
| 取下げ願書 | Word（29KB） |
