労災補償関係様式

療養(補償)給付関係
移送費・請求内訳書(公共交通機関) Excel(30KB)
移送費・請求内訳書(自家用車等) Excel(39KB)
腰痛等災害発生状況報告書 Word(37KB)
休業(補償)給付関係
休業期間中の状況報告書 Word (21KB)
特別加入者(事業主等)の休業状況報告書 Word(20KB)
月給者報告書 Word (22KB)
受任者払様式1(委任状) Word(18KB
受任者払様式2 Word(19KB
受任者払様式3(記録票) Excel(16KB
第三者行為災害関係
申立書(労災先行) Word(30KB)
労災保険切替申請書 Word(19KB)
休業特別支給金支給申請書 Word(29KB)
申立書(相手不明) Word(29KB
新型コロナウイルス感染症関係
申立書 Word(42KB)
労災保険指定医療機関 薬局 訪問看護関係
労災保険指定医療機関休止・辞退届 Word(18KB)
労災保険指定薬局休止・廃止届 Word(34KB)
管理薬剤師の変更届 Word(19KB)
労災保険指定訪問看護事業者廃止・休止届 Word(20KB)
その他
取下げ願書 Word(29KB)

その他関連情報

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