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労災補償関係様式
療養(補償)給付関係 | |
移送費・請求内訳書(公共交通機関) | Excel(30KB) |
移送費・請求内訳書(自家用車等) | Excel(39KB) |
腰痛等災害発生状況報告書 | Word(37KB) |
① 診療費 請求書用取下げ依頼書 | PDF(139KB)Word(14KB) |
② 診療費 レセプト用取下げ依頼書 | PDF(141KB)Word(14KB) |
③ 薬剤費 請求書用取下げ依頼書 | PDF(126KB) Word(14KB) |
④ 薬剤費 レセプト用取下げ依頼書 | PDF(140KB) Word(15KB) |
入院室料額届 | PDF(55KB) |
休業(補償)給付関係 | |
休業期間中の状況報告書 | Word (21KB) |
特別加入者(中小事業主等)の休業状況報告書 | Word(20KB) |
月給者報告書 | Word (22KB) |
受任者払様式1(委任状) | Word(18KB) |
受任者払様式2 | Word(19KB) |
受任者払様式3(記録票) | Excel(16KB) |
第三者行為災害関係 | |
申立書(労災先行) | Word(30KB) |
労災保険切替申請書 | Word(19KB) |
休業特別支給金支給申請書 | Word(29KB) |
申立書(相手不明) | Word(29KB) |
新型コロナウイルス感染症関係 | |
申立書 | Word(42KB) |
労災保険指定医療機関 薬局 訪問看護関係 | |
労災保険指定医療機関休止・辞退届 | Word(18KB) |
労災保険指定薬局休止・廃止届 | Word(34KB) |
管理薬剤師の変更届 | Word(19KB) |
労災保険指定訪問看護事業者廃止・休止届 | Word(20KB) |
その他 | |
取下げ願書 | Word(29KB) |