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労災補償関係様式
療養(補償)給付関係 | |
移送費・請求内訳書(公共交通機関) | Excel(30KB) |
移送費・請求内訳書(自家用車等) | Excel(39KB) |
腰痛等災害発生状況報告書 | Word(37KB) |
休業(補償)給付関係 | |
休業期間中の状況報告書 | Word (21KB) |
特別加入者(事業主等)の休業状況報告書 | Word(20KB) |
月給者報告書 | Word (22KB) |
受任者払様式1(委任状) | Word(18KB) |
受任者払様式2 | Word(19KB) |
受任者払様式3(記録票) | Excel(16KB) |
第三者行為災害関係 | |
申立書(労災先行) | Word(30KB) |
労災保険切替申請書 | Word(19KB) |
休業特別支給金支給申請書 | Word(29KB) |
申立書(相手不明) | Word(29KB) |
新型コロナウイルス感染症関係 | |
同意書 | Word(17KB) |
様式1 使用者報告書(医療従事者等以外) | Word(30KB) |
様式1-2 使用者報告書(医療従事者等) | Word(26KB) |
様式2 申立書(医療従事者等以外) | Word(66KB) |
様式2-2 申立書(医療従事者等) | Word(39KB) |
労災保険指定医療機関 薬局 訪問看護関係 | |
労災保険指定医療機関休止・辞退届 | Word(18KB) |
労災保険指定薬局休止・廃止届 | Word(34KB) |
管理薬剤師の変更届 | Word(19KB) |
労災保険指定訪問看護事業者廃止・休止届 | Word(20KB) |
その他 | |
取下げ願書 | Word(29KB) |