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労災保険指定申請の様式について
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1 指定医療機関関係様式
新規に指定申請される場合はこちら
- 指定医療機関「新規」提出書類一覧[PDF形式:5KB]
既に指定を受けている内容に変更がある場合はこちら
- 指定医療機関「変更」提出書類一覧[PDF形式:4KB]
指定の辞退を希望される場合はこちら
- 指定医療機関「辞退」提出書類一覧[PDF形式:59KB]
歯科医療機関の指定に必要な書類はこちら
- 指定医療機関提出書類一覧(歯科用)[PDF形式:105KB]
各様式類(医療機関用)
- [様式]指定医療機関指定申請書[DOC形式:34KB]
- [様式]指定医療機関指定申請書(歯科用)[DOC形式:33KB]
- [様式] 病院(診療所)施設概要書[XLS形式:49KB]
- [様式] 労災保険指定医療機関休止・辞退届[DOC形式:35KB]
- [OCR様式] 指定病院等登録(変更)報告書(1/2)[PDF形式:264KB]
- [OCR様式] 指定病院等登録(変更)報告書(2/2)[PDF形式:239KB]
- 指定病院等登録(変更)報告書(1/2)記入上の注意点[PDF形式:193KB]
- 指定病院等登録(変更)報告書(2/2)記入上の注意点[PDF形式:165KB]
- 指定病院等登録(変更)報告書の記入例[PDF形式:630KB]
- 指定医療機関変更届[XLSX形式:15KB]
2 指定薬局関係様式
新規に指定申請される場合はこちら
- 労災指定薬局「新規」申請提出書類一覧[PDF形式:5KB]
既に指定を受けている内容に変更がある場合はこちら
- 労災指定薬局「変更」提出書類一覧[PDF形式:4KB]
指定の辞退を希望される場合はこちら
- 労災指定薬局「辞退」提出書類一覧[PDF形式:214KB]
各様式類(薬局用)
- [様式] 指定薬局指定申請書[DOC形式:31KB]
- [様式] 労災指定薬局変更届[XLSX形式:16KB]
- [様式] 労災指定薬局休止・再開届[DOC形式:32KB]
- [様式] 労災指定薬局辞退届[DOC形式:32KB]
- [OCR様式] 指定・指名機関登録(変更)報告書(1/2)[PDF形式:192KB]
- [OCR様式] 指定・指名機関登録(変更)報告書(2/2)[PDF形式:108KB]
- 指定・指名機関登録(変更)報告書(1/2)(2/2)記入時の注意点[PDF形式:151KB]
- 指定・指名機関登録(変更)報告書の記入例[PDF形式:179KB]
3 二次健康診断機関関係様式
二次健康診断関係で必要な書類はこちら
- 二次健診指定申請提出書類一覧[PDF形式:89KB]
各様式類(二次健康診断用)
- [様式] 二次健康診断等給付 指定申請書[XLS形式:34KB]
- [様式] 二次健康診断等給付 施設等概要書[XLS形式:38KB]
- [様式] 二次健康診断等給付 休止、辞退届[XLS形式:32KB]
- [OCR様式] 指定病院等登録(変更)報告書(1/2)[PDF形式:264KB]
- [OCR様式] 指定病院等登録(変更)報告書(2/2)[PDF形式:239KB]
- 指定病院等登録(変更)報告書(1/2)記入上の注意点[PDF形式:193KB]
- 指定病院等登録(変更)報告書(2/2)記入上の注意点[PDF形式:165KB]
4 指名柔道整復師関係様式
5 指定訪問看護関係様式
訪問看護関係で必要な書類はこちら
- 指定訪問看護提出書類一覧[PDF形式:81KB]
各様式類(訪問看護用)
- [様式]訪問看護指定申請書[XLSX形式:13KB]
- [様式] 様式 労災保険指定訪問看護事業者変更届[DOC形式:29KB]
- [様式] 訪問看護事業者廃止休止届様式[DOC形式:31KB]
- [OCR様式] 指定・指名機関登録(変更)報告書(1/2)[PDF形式:192KB]
- [OCR様式] 指定・指名機関登録(変更)報告書(2/2)[PDF形式:108KB]
- 指定・指名機関登録(変更)報告書(1/2)(2/2)記入時の注意点[PDF形式:151KB]
- 指定・指名機関登録(変更)報告書記入例[PDF形式:185KB]
6 はり・きゅう・マッサージ指名施術所関係様式
はり・きゅう・マッサージ施術所関係で必要な書類はこちら
- 針灸 労災指定薬局申請提出書類一覧[PDF形式:108KB]
各様式類(はり・きゅう・マッサージ施術所用)
- [様式] 針灸 労災指定薬局申請書(様式7号).[DOC形式:27KB]
- [様式] 変更届[XLSX形式:13KB]
- [OCR様式] 指定・指名機関登録(変更)報告書(1/2)[PDF形式:192KB]
- [OCR様式] 指定・指名機関登録(変更)報告書(2/2)[PDF形式:108KB]
- 指定・指名機関登録(変更)報告書(1/2)(2/2)記入時の注意点[PDF形式:151KB]
問い合わせ
この記事に関するお問い合わせ先
労働基準部 労災補償課 医療係
- TEL
- 083-995-0374