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労災保険指定医療機関指定申請書等
| | | 指定医療機関等申請関係 | |||
| ・ | 01 | 【長崎局版】 「労災保険指定医療機関指定申請書」（様式第1号） | ||
| ・ | 02 | 【長崎局版】 「病院(診療所)施設等概要書」（様式第2号・表面） | ||
| ・ | 03 | 【長崎局版】 「病院(診療所)所在地略図・病院(診療所)施設等の配置図・平面図」（様式第2号・裏面） | ||
| ・ | 04 | 【長崎局版】 同意書 | ||
| ・ | 05 | 34561_00_労災指定病院等登録（変更）報告書（1枚目） | ||
| ・ | 06 | 34562_00_労災指定病院等登録（変更）報告書（2枚目） | ||
| ・ | 07 | 34561労災指定病院等登録（変更）報告書注意事項 | ||
| ・ | 08 | 34562労災指定病院等登録（変更）報告書注意事項 | ||
| 注1）新規申請時は、①「開設許可証」、②「知事届出事項に係る届出書の写」、③「その他労災診療費の算定に際して必要な事項の記載された書類（地方厚生局へ届け出た施設基準に関する受理通知の写し）」の添付が必要です。 |
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| 注2） 05及び06は自動読取帳票のため、印刷して使用する場合は、プリンタの設定（ページ処理）の「拡大・縮小」なしを選択し、「☑用紙サイズに合わせる」のチェック✓を外して、印刷してください。（パソコン等によっては、操作が異なる場合があります。） |
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| | | 指定医療機関変更関係 | |||
| 留意事項 「労災指定医療機関変更等に伴う提出書類一覧表」 | ||||
| ・ | 01 | 【長崎局版】「労災指定医療機関変更届」 | ||
| ・ | 02 | 34561 00 労災指定病院等登録（変更）報告書（1枚目） | ||
| ・ | 03 | 34562 00 労災指定病院等登録（変更）報告書（2枚目） | ||
| ・ | 04 | 【長崎局版】 「入院室料加算届出書」（労災特掲料金「入院室料」変更の場合のみ） | ||
| | | 指定医療機関休止・辞退関係 | |||
| ・ | 01 | 「労災指定医療機関休止・辞退届」(様式第7号) | ||
| ・ | 02 | 34561 00 労災指定病院等登録（変更）報告書（1枚目） | ||
| ・ | 03 | 34562 00 労災指定病院等登録（変更）報告書（2枚目） | ||
| | | 関連資料 | |||
| ・ | 労災保険指定医療機関の手引（R4年版） | |||
| ・ | 労災保険指定医療機関療養担当規程 | |||
