労災保険指定医療機関指定申請書等

| 指定医療機関等申請関係  
  01 【長崎局版】 「労災保険指定医療機関指定申請書」(様式第1号)  
  02 【長崎局版】 「病院(診療所)施設等概要書」(様式第2号・表面)  
  03 【長崎局版】 「病院(診療所)所在地略図・病院(診療所)施設等の配置図・平面図」(様式第2号・裏面)  
  04 【長崎局版】 同意書  
  05 34561_00_労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)  
  06 34562_00_労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)  
  07 34561労災指定病院等登録(変更)報告書注意事項  
  08 34562労災指定病院等登録(変更)報告書注意事項  
      注1)新規申請時は、①「開設許可証」、②「知事届出事項に係る届出書の写」、③「その他労災診療費の算定に際して必要な事項の記載された書類(地方厚生局へ届け出た施設基準に関する受理通知の写し)」の添付が必要です。
 
 
      注2) 05及び06は自動読取帳票のため、印刷して使用する場合は、プリンタの設定(ページ処理)の「拡大・縮小」なしを選択し、「☑用紙サイズに合わせる」のチェック✓を外して、印刷してください。(パソコン等によっては、操作が異なる場合があります。)
 
 
     
| 指定医療機関変更関係  
  留意事項 「労災指定医療機関変更等に伴う提出書類一覧表」  
  01 【長崎局版】「労災指定医療機関変更届」  
  02 34561 00 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)  
  03 34562 00 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)  
  04 【長崎局版】 「入院室料加算届出書」(労災特掲料金「入院室料」変更の場合のみ)  
     
| 指定医療機関休止・辞退関係  
  01 「労災指定医療機関休止・辞退届」(様式第7号)  
  02 34561 00 労災指定病院等登録(変更)報告書(1枚目)  
  03 34562 00 労災指定病院等登録(変更)報告書(2枚目)  
     
| 関連資料  
    労災保険指定医療機関の手引(R4年版)  
    労災保険指定医療機関療養担当規程  

その他関連情報

情報配信サービス

〒850-0033 長崎市万才町7-1 TBM長崎ビル

Copyright(c)2000-2011 Nagasaki Labor Bureau.All rights reserved.