| こんなとき |
給付の種類 |
請求書の種類 |
提出先 |
傷
病
に
か
か
っ
た
と
き |
○労災指定病院(診療所)にかかったとき |
療養補償給付
(業務災害) |
療養補償給付たる療養の給付請求書
(様式第5号) |
労
災
指
定
病
院
へ |
療養給付
(通勤災害) |
療養給付たる療養の給付請求書
(様式第16号の3) |
| ○非指定の病院(診療所)にかかったとき |
療養補償給付
(業務災害) |
療養補償給付たる療養の費用請求書
(様式第7号) |
所
轄
労
働
基
準
監
督
署
へ |
療養給付
(通勤災害) |
療養給付たる療養の費用請求書
(様式第16号の5) |
| ○療養のため休業し賃金を受けていないとき |
休業補償給付
(業務災害) |
休業補償給付支給請求書
(様式第8号) |
休業給付
(通勤災害) |
休業給付支給請求書
(第16号の6) |
| ○治ゆしたときに障害等級表に定める身体障害が残ったとき |
障害補償給付
(業務災害)
〔年金又は一時金〕 |
障害補償給付支給請求書
(様式第10号) |
障害給付
(通勤災害)
〔年金又は一時金〕 |
障害給付支給請求書
(様式第16号の7) |
| ○死亡したとき |
遺族補償給付
(業務災害)
〔年金〕 |
遺族補償年金支給請求書
(様式第12号) |
遺族給付
(通勤災害)
〔年金〕 |
遺族年金支給請求書
(様式第16号の8) |
遺族補償給付
(業務災害)
〔一時金〕 |
遺族補償一時金支給請求書
(様式第15号) |
遺族給付
(通勤災害)
〔一時金〕 |
遺族一時金支給請求書
(様式第16号の9) |
葬祭料
(業務災害) |
葬祭料請求書
(様式第16号) |
葬祭給付
(通勤災害) |
葬祭給付請求書
(様式第16号の10) |
| ○障害補償年金(障害年金)又は傷病補償年金(傷病年金)の第1級の者又は第2級の者(精神・神経障害及び胸腹部臓器障害の者に限る。)であって、常時又は随時介護を要するとき |
介護補償給付
(業務災害) |
介護補償給付・介護給付支給請求書
(様式第16号の2の2) |
介護給付
(通勤災害) |
| ○定期健康診断等の結果、脳・心臓疾患に関連する一定の項目について異常の所見があるとき |
二次健康診断等給付 |
二次健康診断等給付請求書
(様式第16号の10の2) |
二
次
健
康
診
断
等
給
付
医
療
機
関
へ |
