1　新規申請

　申請に必要な書類は以下のとおりです。
　※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください

　1-1　柔道整復師が1名で、開設者と同一の場合

1. 「申出書」 (様式第1号)( MS-Wordファイル)
2. 「確約書」 ( MS-Wordファイル)
3. 「指定・指名機関登録（変更）報告書（1/2）」 （診機様式第22号） (102KB; PDFファイル)　　診機様式第22号作成時の注意事項（149KB; PDFファイル）
4. 「指定・指名機関登録（変更）報告書（2/2）」 （診機様式第23号）(88KB; PDFファイル)
5. 「施術所開設届」 （写）
6. 「施術所の平面図」
7. 「施術所付近の見取り図」
8. 「柔道整復師免許証」 （写）

　※(1)～(4)については、ダウンロードをしてください。
　(7)については地図等をコピーして表示してください。

 

　1-2　上記の1-1以外
　（柔道整復師が複数人いる場合、開設者が法人の場合、施術を行う柔道整復師と開設者が別人の場合）
　「開設者以外の柔道整復師が担当した施術に係る療養(補償)給付たる療養の費用の受任者払の取扱規程」(38KB; PDFファイル) を参照してから申請してください。

1. 「開設者以外の柔道整復師が担当した施術に係る受任者払の指名施術所申出書」 (様式第1号)( MS-Wordファイル)
2. 「柔道整復施術費用の受任者払に係る同意書」 (様式第1号-2) ( MS-Wordファイル)
   (※複数の柔道整復師が施術を行う場合は必要です。)
3. 「受任者選任届」 (様式第1号-3)( MS-Wordファイル)
   （※法人の場合又は開設者と受任者が異なる場合は必要です。）
4. 「指定・指名機関登録（変更）報告書（1/2）」 （診機様式第22号）(102KB; PDFファイル)
5. 「指定・指名機関登録（変更）報告書（2/2）」 （診機様式第23号）(88KB; PDFファイル)
6. 「施術所開設届」 （写）
7. 「施術所の平面図」
8. 「施術所付近の見取り図」
9. 「柔道整復師免許証」 （写）

　※(1)～(5)については、ダウンロードをしてください。
　(8)については地図等をコピーして表示してください。

2　申請書の送付先

 　〒520-0806
 　大津市打出浜14番15号6階

 　滋賀労働局労災補償課 医療担当

 　電話：077-522-1131

3　指名通知

　申請書は毎月15日(必着)を締切日として、翌月の1日を指名日として処理をしています。

　例えば、16日に受け付けた場合は、翌々月の1日が指名日となります。申請書の提出は締切日にご注意ください。

　なお、15日が閉庁日の場合は翌開庁日を締切日としています。

4　指名期間

　指名のあった日から2年間です。

　指名更新をしない旨の申し出のない限り指名は自動更新となります。

5　指名の取消

　以下のような場合は、柔道整復師の指名取消が行われることになります。

1. 健康保険法等に定める指定取消事由の一に該当した場合
2. 柔道整復費用の請求に不正が認められた場合
3. 他の保険での不正等関係法令に違反した場合

6　届出事項の変更

　名称、所在等の届出事項に変更が生じたときは、速やかにその旨を届け出なければなりません。
　※ダウンロードしたPDFを印刷するときに「ページサイズ処理」で【実際のサイズ】を選択してから印刷してください

• 「指定・指名機関登録（変更）報告書（1/2）」 （診機様式第22号）(102KB; PDFファイル)
• 「指定・指名機関登録（変更）報告書（2/2）」 （診機様式第23号）（変更用）(88KB; PDFファイル)

　

 

7　療養の費用請求書のダウンロード

　・様式第7号(3)「療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)」(業務災害用)

　・様式第16号の5(3)「療養給付たる療養の費用請求書(柔整)」(通勤災害用)

　請求書の用紙は厚生労働省のホームページからダウンロードしてください。

　(URL：https://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/rousaihoken06/03.html)