労災保険・雇用保険

第三者行為災害について

第三者行為災害に関する提出書類について

第三者行為災害に関する労災保険の給付に係る請求に当たっては、以下の書類を提出していただくことになります.

1.被災者等の方に提出していただく書類について

(1) 第三者行為災害届
  被災者等が第三者行為災害について労災保険の給付を受けようとする場合には、所轄の労働基
  準監督署に、「第三者行為災害届」を2部提出することが必要です。この届は支給調整を適正に行
  うために必要なものであり、労災保険の給付に係る請求書と同時又はその後速やかに提出してく
  ださい。
  なお、正当な理由なく「第三者行為災害届」を提出しない場合には、労災保険の給付が一時差し
  止められることがありますので、注意してください。 

(2)第三者行為災害届に添付する書類
  (1)の「第三者行為災害届」には、次に掲げる書類を添付してください。

「第三者行為災害届」提出時に添付する書類一覧表(表1)

添付書類名 交通事故による災害 交通事故以外による災害 提出部数 備 考
交通事故証明書」又は「交通事故発生届」
-
2
自動車安全運転センターの証明がもらえない場合は「交通事故発生届」
念書(兼同意書)
3
 
示談書の謄本
1
示談が行われた場合(写しでも可)
自賠責保険等の損害賠償金等支払証明書又は保険金支払通知書
-
1
仮渡金又は賠償金を受けている場合(写しでも可)
死体検案書又は死亡診断書
1
死亡の場合(写しでも可)
戸籍謄本
1
死亡の場合(写しでも可)
 

念書 (兼同意書)
労災保険の給付を受けられる方が、不用意な示談を行うと労災保険の給付を受けられなくなったり、すでに受け取った労災保険の給付金額を回収されるなど、思わぬ損失を被る場合があります。このようなことのないように念書(兼同意書)には注意事項を記載してありますので、内容をよくお読みいただき、その意味を十分に理解していただいた上で提出していただくようにお願いいたします。
また、念書(兼同意書)には、労災保険により給付された金額を限度として労災保険の給付を受けられる方がもっている損害賠償請求権を政府が取得し、第三者に対して求償を行う場合があること及び 個人情報の取扱い関しての同意の確認についても記載してあります。
なお、念書(兼同意書)には、必ず労災保険の給付を受けられるご本人が署名してください。 

 

交通事故証明書
 交通事故証明書は、自動車安全運転センターにおいて交付証明を受けたものを提出してください。
 なお、警察署へ届け出ていない等の理由により証明書の提出ができない場合には、「交通事故発生届(様式第3号)」を提出してください。
 また、交通事故以外の場合で公的機関の証明書等が得られるときは、その証明書等を提出してください。
 なお、念書(兼同意書)及び交通事故証明書(もしくは、交通事故発生届)以外の添付書類については、表1の備考欄に該当する場合のみ必要となります。

 

2 第三者の方に提出していただく書類について

労災保険の給付を行う原因となった災害を発生させた第三者に該当する方は、「第三者行為
災害報告書」を提出してください。

※この「第三者行為災害報告書」は、第三者に関する事項、災害発生状況及び損害賠償金の支払い状況等を確認するために必要な書類ですので、速やかに提出してください。

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