第三者行為災害について
第三者行為災害に関する提出書類について
第三者行為災害に関する労災保険の給付に係る請求に当たっては、以下の書類を提出していただくことになります.
1.被災者等の方に提出していただく書類について
(1) 第三者行為災害届
被災者等が第三者行為災害について労災保険の給付を受けようとする場合には、所轄の労働基
準監督署に、「第三者行為災害届」を1部提出することが必要です。この届は支給調整を適正に行
うために必要なものであり、労災保険の給付に係る請求書と同時又はその後速やかに提出してく
ださい。
なお、正当な理由なく「第三者行為災害届」を提出しない場合には、労災保険の給付が一時差し
止められることがありますので、注意してください。
(2)第三者行為災害届に添付する書類
(1)の「第三者行為災害届」には、次に掲げる書類を添付してください。
「第三者行為災害届」提出時に添付する書類一覧表(表1)
| 添付書類名 | 交通事故による災害 | 交通事故以外による災害 | 提出部数 | 備 考 |
|---|---|---|---|---|
| 「交通事故証明書」又は「交通事故発生届」 |
○
|
-
|
1
|
自動車安全運転センターの証明がもらえない場合は「交通事故発生届」 |
| 念書(兼同意書) |
○
|
○
|
1
|
|
| 示談書の謄本 |
○
|
○
|
1
|
示談が行われた場合(写しでも可) |
| 自賠責保険等の損害賠償金等支払証明書又は保険金支払通知書 |
○
|
-
|
1
|
仮渡金又は賠償金を受けている場合(写しでも可) |
| 死体検案書又は死亡診断書 |
○
|
○
|
1
|
死亡の場合(写しでも可) |
| 戸籍謄本 |
○
|
○
|
1
|
死亡の場合(写しでも可) |
|
念書 (兼同意書)
|
|
交通事故証明書 |
2 第三者の方に提出していただく書類について
労災保険の給付を行う原因となった災害を発生させた第三者に該当する方は、「第三者行為
災害報告書」を提出してください。
※この「第三者行為災害報告書」は、第三者に関する事項、災害発生状況及び損害賠償金の支払い状況等を確認するために必要な書類ですので、速やかに提出してください。