項目

記載方法

(1)・(2)欄

　資格喪失届に記載されている番号を記入してください。

(4)欄

　資格喪失届に記入した離職年月日と同じ日を記入してください。

(7)欄

離職者の離職理由に該当するものを「離職の理由」の中から選び(下記の「離職理由の各項目の内容」を参照)、その左欄の「事業主記載欄」の該当する□に○を記入し、「具体的事情記載欄」に離職に至った原因とその経過等の具体的事情を記載してください。
具体的事情記載欄の主な記載例
  離職理由として該当するものがない場合には、「1～5のいずれにも該当しない場合」の欄に具体的に理由を記載してください。
  ハローワークで、記載された離職理由を確認する必要がありますので、記載された離職理由に応じて、その内容を確認できる資料(【離職理由の各項目の内容と持参資料参照】)を持参してください。
  離職者が行方不明であるなどのやむを得ない場合を除き、退職する日までに、必ず離職者に見せ、離職者に(16)欄(離職者の判断)の該当する事項に○を記入の上、署名を必ずしていただくようにしてください。

注)離職理由により受給資格の可否及び給付日数が変わりますので、離職理由については事実確認のうえ、できる限り詳細に記入願います。後日、労働者と争いが生じる事例があります。

(8)欄

(9)欄

  (8)のA欄の期間またはB欄の歴月における賃金の支払の基礎となった日数(休業手当または有給休暇の対象となった日を含む。)を記入してください。なお、半日勤務など所定労働時間を勤務しなかった場合でも、その日も1日として数えてください。
※　日給者・時間給者⇒実稼働数

(10)欄

　事業所での賃金対象期間(賃金締切日の翌日から次の賃金締切日まで)を記入してください。

(11)欄

　 (10)欄の各期間において賃金支払の基礎となった日数を記入してください。
※(9)欄と同様の基準により記入してください。

(12)欄

月給、週給など賃金の主たる部分が月・週その他一定の期間によって定められている場合には、時間外手当等を含め、その月の賃金のすべてをA欄に記入して差し支えありません。
   日給、時間給などの賃金の主たる部分が労働した日もしくは時間によって算定される場合、その主たる部分の賃金をB欄に記入し、通勤手当等月額で定められている賃金をA欄に記入してください。

(13)欄

欠勤や休業手当の支払いがあった場合等に参考となる事項を記入してください。

(例1)●月●日から▲月▲日まで■日間私病により欠勤、賃金支払なし。
(例2）休業●日　　　　▲、▲▲▲円

(14)欄

(15)欄

(16)欄

退職する日までに、必ず離職者に見せ、離職者に(16)欄(離職者の判断)の該当する事項に○で囲んだ上、署名を必ずしていただくようにしてください。